DAFTAR TANDA TERIMA BERAS CBP 2023 KPM PENGGANTI

Provinsi : Riau
Kabupaten / Kota : Kampar
Kecamatan : kampar
Desa / kelurahan : Ranah

Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah sebagai KPM Pengganti yang ditunjuk Oleh (Pendamping) dan
disaksikan oleh (aparat) menyatakan dengan sebanar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi,
kualitas dan jumlah sebagai berikut :

KPM PENGGANTI KUALITAS BERAS TANDA

SEBAB
NO NAMA KPM BAIK / TIDAK TANGAN KPM
NAMA ALAMAT PENGGANTIAN
BAIK PENGGANTI
RT.002 RW.001 DUSUN III
1 ZALISMAR RAWI YANIS SAKIT BAIK
RANAH

SITI RT.002 RW.001 DUSUN III

2 MARDIANI SAKIT BAIK
HALIMAH RANAH

RT.004 RW.002 DUSUN II

3 GADI BARU ROSMIATI Meninggal BAIK
RANAH

ASMAUL RT.004 RW.002 DUSUN II

4 NURZAMMI Meninggal BAIK
HUSNA RANAH

Demikian daftar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Airtiris, 07 Juni 2023

Pendamping Tansporter

( ) ( )

Catatan
*) coret salah satu
**) pendamping adalah Kades/Lurah/Pejabat Desa/Kelurahan atau ketua RT/RW atau pihak lain yang mendampingi
KPM dalam pelaksanaan penyaluran CBP 2023
 DAFTAR TANDA TERIMA BERAS CBP 2023 KPM PENGGANTI

Provinsi : Riau
Kabupaten / Kota : Kampar
Kecamatan : kampar
Desa / kelurahan : Ranah

Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah sebagai KPM Pengganti yang ditunjuk Oleh (Pendamping) dan
disaksikan oleh (aparat) menyatakan dengan sebanar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi,
kualitas dan jumlah sebagai berikut :

KPM PENGGANTI SEBAB KUALITAS TANDA

N
NAMA KPM PENGGANTIA BERAS BAIK / TANGAN KPM
O NAMA ALAMAT
N TIDAK BAIK PENGGANTI
RT.004 RW.002 DUSUN II
1 GADI BARU ROSMIATI Meninggal BAIK
RANAH

ASMAUL RT.004 RW.002 DUSUN II

2 NURZAMMI Meninggal BAIK
HUSNA RANAH

Demikian daftar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Airtiris, 07 Juni 2023

Pendamping Tansporter

( ) ( )

Catatan
*) coret salah satu
**) pendamping adalah Kades/Lurah/Pejabat Desa/Kelurahan atau ketua RT/RW atau pihak lain yang mendampingi
KPM dalam pelaksanaan penyaluran CBP 2023