PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DISTRIK ABEPURA
KELURAHAN AWIYO
RT. 003 / RW. 016
Alamat : BTN PUSKOPAD ATAS

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 148 / / AWY / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT.003 / RW. 016 Kelurahan Awiyo Distrik Abepura
Kota Jayapura dengan ini menerangkan bahwa :

1. N a m a :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI / PEREMPUAN *
Kewarganegaraan : WNI / WNA *
Agama : KRISTEN / KATOLIK / ISLAM / HINDU / BUDDHA / KONGHUCU *
Pekerjaan :
Status Perkawinan : BELUM KAWIN / KAWIN / CERAI MATI / CERAI HIDUP *
Nomor KTP / NIK :
Alamat :
RT / RW : /

2. Bahwa yang bersangkutan benar – benar warga kami yang berdomisili / bertempat
tinggal di alamat tersebut diatas.
3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :ABEPURA
Pada Tanggal :

KETUA RT. 003 / RW.016

YUYUN ASHARI . MUSTARI

*Coret yang tidak perlu