KABUPATEN MUARA ENIM, KECAMATAN ………………………..

DESA / KELURAHAN …………………………………………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTI PENERIMA BERAS SUBSIDI TAHUN 2023
PERIODE : NOVEMBER 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penerimaan beras subsidi untuk masyarakat dengan kategori
miskin ekstrim dengan jumlah Beras subsidi 10 Kg/bulan selama 2 (dua) bulan dan akan menyalurkan beras
subsidi tersebut kepada masyarakat kategori miskin ekstrim pengganti yang memenuhi syarat dengan
perincian sebagai berikut :

Nama yang Nama

No Alamat Alamat
tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Muara Enim, 2023

Mengetahui** Camat
Yang membuat Pernyataan Kepala
Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***)

(Nama Jelas, TTD & Stempel***)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah Pihak Kecamatan
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BERAS SUBSIDI KATEGORI MISKIN EKSTRIM TAHUN 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC. ………………………..

KAB. MUARA ENIM KEL / DESA …………………..

Berita Acara Serah Terima (BAST) Beras

Subsidi
Penerima Beras Subsidi Kategori Masyarakat Miskin Ekstrim Periode :
November 2023
Beras Subsidi 10Kg/bulan

Beras Subsidi diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Beras Subsidi Kategori Masyarakat Miskin Ekstrim terlampir dibantu oleh
aparat setempat

Muara Enim, 2023

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Camat Perum Bulog Cabang Lahat

(Nama Jelas, TTD & Stempel*) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Stempel bagi yang memiliki
 KABUPATEN MUARA ENIM, KECAMATAN ………………………..
DESA / KELURAHAN …………………………………………

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENGGANTI PENERIMA BERAS SUBSIDI TAHUN 2023
PERIODE : NOVEMBER 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai Penerima Beras Subsidi Pengganti yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Beras Subsidi
10Kg/bulan dengan kondisi baik sebagai berikut :

Nama yang tidak Pengganti Sebab TTD

No
ditemukan Nama Alamat Penggantian Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Muara Enim, 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,

Camat Perum Bulog Cabang Lahat

(Nama Jelas, TTD & Stempel*) (Nama Jelas, TTD & Stempel*)

Keterangan:
*Stempel bagi yang memiliki