SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN TAHUN 2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JASARI
No. HP : 0812 7297 5703
Jabatan : Ketua RT 004 RW 007
Instansi : Desa Suak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam
Program Bantuan Pangan Tahun 2024 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum
Bulog/BUMN Pangan di Wilayah :
Kelurahan/Desa : Suak
Kecamatan : Sidomulyo
Kabupaten/Kota : Lampung Selatan
Provinsi : Lampung
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Alamat NIK Nama PBP Alamat NIK
Yang Tidak Pengganti
Ditemukan
1 SAPTU Ciliwa NASARI Ciliwa 3174095006750006
2 KATIK Ciliwa ENOK Ciliwa 1801074107690042

Selanjutnya kepada Penerima Bantuan Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima

sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

….………………………………,………2024
Yang Membuat pernyataan,
Mengetahui**,

JASARI
JULI WAHYUDIN,S.H I.
Keterangan :
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat kelurahan/desa atau
perwakilan PBP sasaran
** Dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Wajib dibubuhi stempel
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN TAHUN 2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KARSIM
No. HP : 0821 8043 7429
Jabatan : Ketua RT 003 RW 007
Instansi : Desa Suak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam
Program Bantuan Pangan Tahun 2024 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum
Bulog/BUMN Pangan di Wilayah :
Kelurahan/Desa : Suak
Kecamatan : Sidomulyo
Kabupaten/Kota : Lampung Selatan
Provinsi : Lampung
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Alamat NIK Nama PBP Alamat NIK
Yang Tidak Pengganti
Ditemukan
1 DEDE SUNARYA Ciliwa ANIS Ciliwa

Selanjutnya kepada Penerima Bantuan Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima

sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

….………………………………,………2024
Yang Membuat pernyataan,
Mengetahui**,

KARSIM
JULI WAHYUDIN,S.H I.
Keterangan :
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat kelurahan/desa atau
perwakilan PBP sasaran
** Dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Wajib dibubuhi stempel