KEMENTRIAN AGAMA BY ervatt eS ‘YAYASAN FENDIDIKAN ISAM cua i SUAK eh PSN : 60705443, MADRASAH IBTIDALYAI ‘STATUS; TERAKREDIT/ newemigiens epee ae Alama Jalan Te Tel Desa Sua Kec aes SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANIA ‘Yang bertanda tangan di bawab ini Nama + Aisyah,S.PdT Jabatan : + Kepala Madrasah Nama Madrasah MIS Al-Khairiyah Suak nn Jalan Transpolri No, 161 Desa Suak Kecamatan Sionualyo, Kabupaten Lampung Selatan 35453 iadrasah Nomor 1566 Tahun 2021 dan iyah Swasta Al-Khairiyah 5 SDL.LVKU, 05/01/2021 Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK M Ratus Ribu Rupiah). Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan Madrasah Ibtidai Suak tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor B- ‘mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 43.200,000,- (Empat Pulub Tiga Juta Dua ‘Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya babwa: 1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke 1 dengan ailai bantuan sebesar Rp. 43.200.000,- (Empat Puluh Tiga Juta Dua Ratus Ribu Rupiah), dengan rincian Rp. 43.200.000,- (Empat Puluh Tiga Juts Dua Ratus Ribu penggunaan sebagai berikut: & Jumlah total dana yang telah diterima =: Rupiah) 6. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp. 43.200.000,- (Empat Puluh Tiga Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) ¢. Jumiah total sisa dana Rp 0.- (Nol Rupiah ) t Persentase jumiah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100%. | Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima: Bersedia menyimpan dengan baik scluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan; | Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern pemerintah dan. ‘Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. ‘mikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Juni 2022 =f iS 2 x Dipindai dengan CamScanner