BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI

….…………………………………………………………………………….

Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : LAMPUNG SELATAN
Kecamatan : SIDOMULYO
Desa/Kelurahan : SUAK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima
sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:

No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

Penerima Penggantian Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat * Pengganti
Pengganti
1 DEDE SUNARYA ANIS Ciliwa Penerima Kategori
Keluarga Mampu

Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

….………………………………,………2024
Yang Menyerahkan,

Mengetahui Transporter
Aparat
Setempat**

..................
JULI WAHYUDIN,S.H I.

Keterangan :
* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima bantuan
(tidak memenuhi syarat sebagai PBP).
** Aparat setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
***Wajib dibubuhi stempel.