PERMOHONAN BSPS

Sumber Harum, ………... 2019

Kepada Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya
Satuan Kerja Non Vertikal Penyediaan Perumahan
Provinsi Sumatera Selatan

Perihal : Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Umur : ............ Tahun
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Alamat : Rt….. Rw…. Desa Sumber Harum Kecamatan Tunggkal Jaya
Kabupaten Musi Banyuasin
Provinsi Sumatera Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2. termasuk dalam kategori MBR yang layak diberikan BSPS;
3. memiliki/menguasai tanah;
4. belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan
kondisi tidak layak huni *);
5. belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
6. memiliki keswadayaan dan berencana membangun rumah baru/meningkatkan
kualitas rumah *);

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat
diberikan BSPS tahun 2019

Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan:

a. fotokopi KTP dan KK yang masih berlaku;
b. surat keterangan penghasilan dari kepala desa/lurah/instansi tempat bekerja
*);
c. fotokopi sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat
keterangan menguasai tanah dari kepala desa/lurah *);
d. rencana teknis dan RAB (khusus untuk bantuan berupa uang);
e. surat pernyataan mengikuti program; dan

Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan

sebenar-benarnya dan saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya
untuk kiranya dapat dikabulkan.

Mengetahui dan menyetujui, Pemohon,

Kepala Desa Sumber Harum

(……………………….) (…………………….)

Catatan:
*) coret yang tidak perlu
FHOTO COPY KTP
FHOTO COPY KK

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA SUMBER HARUM
Alamat Jl.Merdeka Desa Sumber Harum Km.181 Kode Pos 30756
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Umur :
Alamat : Rt …. Rw …. Desa Sumber Harum
Kecamatan Tunggkal Jaya Kab. Musi Banyuasin
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga

saya rata-rata sebesar Rp......................../bulan. Surat pernyataan ini
saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Desa Sumber Harum,

Kepala Desa Sumber Harum ………………..2019
Yang membuat pernyataan,

(nama lengkap dan tanda tangan)

(nama lengkap dan tanda tangan)

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS

Nama : ........................................................................................................................
Umur : ............ Tahun
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Alamat : Rt….. Rw…. Desa Sumber Harum
Kabupaten Musi Banyuasin
Provinsi Sumatera Selatan

dengan ini menyatakan:

1. memiliki/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis
dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni *) dalam tahun
anggaran berjalan;
6. akan menghuni rumah yang dibangun/ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS *);
7. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;
8. dalam hal bantuan berupa uang:
a. memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan
BSPS, yaitu:
1) mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk
melakukan pendebetan rekening;
2) sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi
tidak saya manfaatkan.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenrnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum
sesuai peraturan perundang-undangan.

Desa Sumber Harum,.................2019

Yang menyatakan

Materai 6000

(………….……………….)
Catatan:
*) coret yang tidak perlu
 KUITANSI

Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Swadaya

Satuan Kerja Non Vertikal Penyediaan
Perumahan Provinsi Sumatera Selatan

Jumlah Uang : Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya

(BSPS) berupa Uang untuk Peningkatan
Kualitas Rumah Swadaya bagi Penerima
Bantuan Atas Nama ……………
Dasa/Kelurahan Sumber Harum, Kecamatan
Tungkal Jaya, Kabupaten Musi Banyuasin

Jumlah : Rp. 17.500.000,-

Sumber Harum, ……………. 2019

Yang Menerima,

Materai
Rp 6000,-

……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA SUMBER HARUM
Alamat Jl.Merdeka Desa Sumber Harum Km.181 Kode Pos 30756

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : / /…………… /2019

Yang bertanda tangan ini :

Nama : KARMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Sumber Harum
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah milik/dikuasai …………… (Penerima BSPS), berupa tanah
kering dengan batas-batas :
Utara : ……………
Timur : ……………
Selatan : ……………
Barat : ……………
Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh :
……………….. (Penerima BSPS)
Alamat Rt …..Rw ………kecamatan ……………Kabupaten/Kota Musi
Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan
……………
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama …………… (Penerima BSPS) dan tidak
menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun
batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan.
5. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah
tersebut tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib *)

Sumber Harum, 2019

Kepala Desa Sumber Harum

KARMAN
*) Coret yang tidak perlu
*) Lampirkan Sertifikat Hak Milik/Hibah

KESEPAKATAN SOSIAL KELOMPOK

 BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)

Dengan ini kami anggota Kelompok Penerima Bantuan KPB 1 bersepakat dan
berkomitmen sebagai berikut :

1. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan Kegiatan BSPS sesuai ketentuan

2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas rumah
swadaya
3. Bertanggungjawab atas penggunaan dana bantuan untuk peningkatan
kualitas/pembangunan baru rumah swadaya dan pendokumentasian bukti
pertanggung jawaban atas penggunaan dana bantuan
4. Bergotong-royong, bekerjasama dan saling mengawasi pelaksanaan BSPS
5. Menyelesaikanp elaksanaan kegiatan sesuai waktu yang ditentukan
6. Bersedia membuat laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pihak
berwenang
7. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan
BSPS
8. Bersedia untuk melakukan tanggung renteng dalam pelaksanaan BSPS
9. Akan melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui ada indikasi
penyimpangan dalam kegiatan BSPS.
10. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam kesepakatan ini, bersedia
mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur
hukum.

Sumber Harum…….……….2019
1. Sekretaris 2. Bendahara 3. Ketua KPB 1

………….. …………….. …………..

Anggota Penerima Bantuan

4. (……………………) 5. ( ……………………) 6. ( ……………………)

7. (……………………) 8. ( ……………………) 9. ( ……………………)

10 ( ……………………)
 KESEPAKATAN SOSIAL KELOMPOK
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)

Dengan ini kami anggota Kelompok Penerima Bantuan KPB 2 bersepakat dan
berkomitmen sebagai berikut :

1. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan Kegiatan BSPS sesuai ketentuan

2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas rumah
swadaya
3. Bertanggungjawab atas penggunaan dana bantuan untuk peningkatan
kualitas/pembangunan baru rumah swadaya dan pendokumentasian bukti
pertanggung jawaban atas penggunaan dana bantuan
4. Bergotong-royong, bekerjasama dan saling mengawasi pelaksanaan BSPS
5. Menyelesaikanp elaksanaan kegiatan sesuai waktu yang ditentukan
6. Bersedia membuat laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pihak
berwenang
7. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan
BSPS
8. Bersedia untuk melakukan tanggung renteng dalam pelaksanaan BSPS
9. Akan melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui ada indikasi
penyimpangan dalam kegiatan BSPS.
10. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam kesepakatan ini, bersedia
mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur
hukum.

Sumber Harum…….……….2019
1. Sekretaris 2. Bendahara 3. Ketua KPB 1

………….. …………….. …………..

Anggota Penerima Bantuan

4. (……………………) 5. ( ……………………) 6. ( ……………………)

7. (……………………) 8. ( ……………………) 9. ( ……………………)

10 ( ……………………)
 KESEPAKATAN SOSIAL KELOMPOK
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)

Dengan ini kami anggota Kelompok Penerima Bantuan KPB 3 bersepakat dan
berkomitmen sebagai berikut :

1. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan Kegiatan BSPS sesuai ketentuan

2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas rumah
swadaya
3. Bertanggungjawab atas penggunaan dana bantuan untuk peningkatan
kualitas/pembangunan baru rumah swadaya dan pendokumentasian bukti
pertanggung jawaban atas penggunaan dana bantuan
4. Bergotong-royong, bekerjasama dan saling mengawasi pelaksanaan BSPS
5. Menyelesaikanp elaksanaan kegiatan sesuai waktu yang ditentukan
6. Bersedia membuat laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pihak
berwenang
7. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan
BSPS
8. Bersedia untuk melakukan tanggung renteng dalam pelaksanaan BSPS
9. Akan melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui ada indikasi
penyimpangan dalam kegiatan BSPS.
10. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam kesepakatan ini, bersedia
mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur
hukum.

Sumber Harum…….……….2019
1. Sekretaris 2. Bendahara 3. Ketua KPB 3

………….. …………….. …………..

Anggota Penerima Bantuan

4. (……………………) 5. ( ……………………) 6. ( ……………………)

7. (……………………) 8. ( ……………………) 9. ( ……………………)

10 ( ……………………)
 KESEPAKATAN SOSIAL KELOMPOK
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)

Dengan ini kami anggota Kelompok Penerima Bantuan KPB 4 bersepakat dan
berkomitmen sebagai berikut :

1. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan Kegiatan BSPS sesuai ketentuan

2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas rumah
swadaya
3. Bertanggungjawab atas penggunaan dana bantuan untuk peningkatan
kualitas/pembangunan baru rumah swadaya dan pendokumentasian bukti
pertanggung jawaban atas penggunaan dana bantuan
4. Bergotong-royong, bekerjasama dan saling mengawasi pelaksanaan BSPS
5. Menyelesaikanp elaksanaan kegiatan sesuai waktu yang ditentukan
6. Bersedia membuat laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pihak
berwenang
7. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan
BSPS
8. Bersedia untuk melakukan tanggung renteng dalam pelaksanaan BSPS
9. Akan melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui ada indikasi
penyimpangan dalam kegiatan BSPS.
10. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam kesepakatan ini, bersedia
mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur
hukum.

Sumber Harum…….……….2019
1. Sekretaris 2. Bendahara 3. Ketua KPB 4

………….. …………….. …………..

Anggota Penerima Bantuan

4. (……………………) 5. ( ……………………) 6. ( ……………………)

7. (……………………) 8. ( ……………………) 9. ( ……………………)

10 ( ……………………)
 KESEPAKATAN SOSIAL KELOMPOK
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)

Dengan ini kami anggota Kelompok Penerima Bantuan KPB 5 bersepakat dan
berkomitmen sebagai berikut :

1. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan Kegiatan BSPS sesuai ketentuan

2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas rumah
swadaya
3. Bertanggungjawab atas penggunaan dana bantuan untuk peningkatan
kualitas/pembangunan baru rumah swadaya dan pendokumentasian bukti
pertanggung jawaban atas penggunaan dana bantuan
4. Bergotong-royong, bekerjasama dan saling mengawasi pelaksanaan BSPS
5. Menyelesaikanp elaksanaan kegiatan sesuai waktu yang ditentukan
6. Bersedia membuat laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pihak
berwenang
7. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan
BSPS
8. Bersedia untuk melakukan tanggung renteng dalam pelaksanaan BSPS
9. Akan melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui ada indikasi
penyimpangan dalam kegiatan BSPS.
10. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam kesepakatan ini, bersedia
mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur
hukum.

Sumber Harum…….……….2019
1. Sekretaris 2. Bendahara 3. Ketua KPB 5

………….. …………….. …………..

Anggota Penerima Bantuan

4. (……………………) 5. ( ……………………) 6. ( ……………………)

7. (……………………) 8. ( ……………………) 9. ( ……………………)

10 ( ……………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA SUMBER HARUM
Alamat Jl.Merdeka Desa Sumber Harum Km.181 Kode Pos 30756

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBER HARUM

NOMOR : ........./......./.........../ 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN

PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2019

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok Satu (1)

Tanggal …………….. 2019 perlu ditetapkan Kelompok Penerima
Bantuan kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya;
b. Bahwa Anggota Kelompok yang ditetapkan dalam keputusan ini
telah memenuhi criteria dan persyaratan penerima bantuan
stimulan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan keputusan Kepala
Desa/Lurah tentang Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2019

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umumdan Perumahan Rakyat Nomor

……/………./…../2019 tentang Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya;
2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor : ............ tentang Penetapan Lokasi dan Besaran BSPS

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBER HARUM TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN
PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2019

KESATU : Membentuk kelompok penerima bantuan stimulan perumahan

swadaya yang selanjutnya disebut KPB 1, dengan susunan ke
anggotaan sebagaimana table berikut:
 Jenis
Besar
Bantuan Struktur
No. Nama Alamat Bantuan
(PKRS/ Keanggotaan
(Rp)
PBRS)
Kelompok Penerima Bantuan 1
Ketua merangkap
1 PKRS 17.500.000
anggota
Sekretaris
2 PKRS 17.500.000
merangkap anggota

Bendahara
3 PKRS 17.500.000
merangkap anggota

4 PKRS 17.500.000 Anggota

Anggota
5 PKRS 17.500.000

Anggota
6 PKRS 17.500.000

Anggota
7 PKRS 17.500.000

Anggota
8 PKRS 17.500.000

Anggota
9 PKRS 17.500.000

Anggota
10 PKRS 17.500.000

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan segala sesuatunya
akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan di dalam penetapan keputusan ini.

DITETAPKAN DI : .DESA SUMBER HARUM

TANGGAL : .......... 2019
KEPALA DESA SUMBER HARUM

KARMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA SUMBER HARUM
Alamat Jl.Merdeka Desa Sumber Harum Km.181 Kode Pos 30756

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBER HARUM

NOMOR : ........./......./.........../ 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN

PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2019

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok

Dua (2) Tanggal …………….. 2019 perlu ditetapkan Kelompok
Penerima Bantuan kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya;
b. Bahwa Anggota Kelompok yang ditetapkan dalam keputusan ini
telah memenuhi criteria dan persyaratan penerima bantuan
stimulan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan keputusan Kepala
Desa/Lurah tentang Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2019

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umumdan Perumahan

Rakyat Nomor ……/………./…../2019 tentang Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya;
2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor : ............ tentang Penetapan Lokasi dan Besaran
BSPS

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBER HARUM. TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN
PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2019

KESATU : Membentuk kelompok penerima bantuan stimulan perumahan

swadaya yang selanjutnya disebut KPB 2, dengan susunan ke
anggotaan sebagaimana table berikut:
 Jenis
Besar
Bantuan Struktur
No. Nama Alamat Bantuan
(PKRS/ Keanggotaan
(Rp)
PBRS)
Kelompok Penerima Bantuan 2
Ketua merangkap
1 PKRS 17.500.000
anggota
Sekretaris
2 PKRS 17.500.000
merangkap anggota

Bendahara
3 PKRS 17.500.000
merangkap anggota

4 PKRS 17.500.000 Anggota

Anggota
5 PKRS 17.500.000

Anggota
6 PKRS 17.500.000

Anggota
7 PKRS 17.500.000

Anggota
8 PKRS 17.500.000

Anggota
9 PKRS 17.500.000

Anggota
10 PKRS 17.500.000

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan segala sesuatunya
akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan di dalam penetapan keputusan ini.

DITETAPKAN DI : .DESA SUMBER HARUM

TANGGAL : .......... 2019
KEPALA DESA SUMBER HARUM

KARMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA SUMBER HARUM
Alamat Jl.Merdeka Desa Sumber Harum Km.181 Kode Pos 30756

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBER HARUM

NOMOR : ........./......./.........../ 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN

PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2019

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok

Tiga (3) Tanggal …………….. 2019 perlu ditetapkan Kelompok
Penerima Bantuan kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya;
b. Bahwa Anggota Kelompok yang ditetapkan dalam keputusan ini
telah memenuhi criteria dan persyaratan penerima bantuan
stimulan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan keputusan Kepala
Desa/Lurah tentang Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2019

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umumdan Perumahan

Rakyat Nomor ……/………./…../2019 tentang Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya;
2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor : ............ tentang Penetapan Lokasi dan Besaran
BSPS

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBER HARUM TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN
PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2019

KESATU : Membentuk kelompok penerima bantuan stimulan perumahan

swadaya yang selanjutnya disebut KPB 3, dengan susunan ke
anggotaan sebagaimana table berikut:
 Jenis
Besar
Bantuan Struktur
No. Nama Alamat Bantuan
(PKRS/ Keanggotaan
(Rp)
PBRS)
Kelompok Penerima Bantuan 3
Ketua merangkap
1 PKRS 17.500.000
anggota
Sekretaris
2 PKRS 17.500.000
merangkap anggota

Bendahara
3 PKRS 17.500.000
merangkap anggota

4 PKRS 17.500.000 Anggota

Anggota
5 PKRS 17.500.000

Anggota
6 PKRS 17.500.000

Anggota
7 PKRS 17.500.000

Anggota
8 PKRS 17.500.000

Anggota
9 PKRS 17.500.000

Anggota
10 PKRS 17.500.000

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan segala sesuatunya
akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan di dalam penetapan keputusan ini.

DITETAPKAN DI : .DESA SUMBER HARUM

TANGGAL : .......... 2019
KEPALA DESA SUMBER HARUM

KARMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA SUMBER HARUM
Alamat Jl.Merdeka Desa Sumber Harum Km.181 Kode Pos 30756

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBER HARUM

NOMOR : ........./......./.........../ 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN

PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2019

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok

Empat (4) Tanggal …………….. 2019 perlu ditetapkan Kelompok
Penerima Bantuan kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya;
b. Bahwa Anggota Kelompok yang ditetapkan dalam keputusan ini
telah memenuhi criteria dan persyaratan penerima bantuan
stimulan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan keputusan Kepala
Desa/Lurah tentang Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2019

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umumdan Perumahan

Rakyat Nomor ……/………./…../2019 tentang Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya;
2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor : ............ tentang Penetapan Lokasi dan Besaran
BSPS

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBER HARUM TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN
PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2019

KESATU : Membentuk kelompok penerima bantuan stimulan perumahan

swadaya yang selanjutnya disebut KPB 4, dengan susunan ke
anggotaan sebagaimana table berikut:
 Jenis
Besar
Bantuan Struktur
No. Nama Alamat Bantuan
(PKRS/ Keanggotaan
(Rp)
PBRS)
Kelompok Penerima Bantuan 4
Ketua merangkap
1 PKRS 17.500.000
anggota
Sekretaris
2 PKRS 17.500.000
merangkap anggota

Bendahara
3 PKRS 17.500.000
merangkap anggota

4 PKRS 17.500.000 Anggota

Anggota
5 PKRS 17.500.000

Anggota
6 PKRS 17.500.000

Anggota
7 PKRS 17.500.000

Anggota
8 PKRS 17.500.000

Anggota
9 PKRS 17.500.000

Anggota
10 PKRS 17.500.000

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan segala sesuatunya
akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan di dalam penetapan keputusan ini.

DITETAPKAN DI : .DESA SUMBER HARUM

TANGGAL : .......... 2019
KEPALA DESA SUMBER HARUM

KARMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA SUMBER HARUM
Alamat Jl.Merdeka Desa Sumber Harum Km.181 Kode Pos 30756

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBER HARUM

NOMOR : ........./......./.........../ 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN

PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2019

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok

Lima (5) Tanggal …………….. 2019 perlu ditetapkan Kelompok
Penerima Bantuan kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya;
b. Bahwa Anggota Kelompok yang ditetapkan dalam keputusan ini
telah memenuhi criteria dan persyaratan penerima bantuan
stimulan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan keputusan Kepala
Desa/Lurah tentang Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2019

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umumdan Perumahan

Rakyat Nomor ……/………./…../2019 tentang Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya;
2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor : ............ tentang Penetapan Lokasi dan Besaran
BSPS

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBER HARUM TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN
PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2019

KESATU : Membentuk kelompok penerima bantuan stimulan perumahan

 swadaya yang selanjutnya disebut KPB 5, dengan susunan ke
anggotaan sebagaimana table berikut:

Jenis
Besar
Bantuan Struktur
No. Nama Alamat Bantuan
(PKRS/ Keanggotaan
(Rp)
PBRS)
Kelompok Penerima Bantuan 5
Ketua merangkap
1 PKRS 17.500.000
anggota
Sekretaris
2 PKRS 17.500.000
merangkap anggota

Bendahara
3 PKRS 17.500.000
merangkap anggota

4 PKRS 17.500.000 Anggota

Anggota
5 PKRS 17.500.000

Anggota
6 PKRS 17.500.000

Anggota
7 PKRS 17.500.000

Anggota
8 PKRS 17.500.000

Anggota
9 PKRS 17.500.000

Anggota
10 PKRS 17.500.000

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan segala sesuatunya
akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan di dalam penetapan keputusan ini.

DITETAPKAN DI : .DESA SUMBER HARUM

TANGGAL : .......... 2019
KEPALA DESA SUMBER HARUM

KARMAN