BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI

TAHAP III

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Bandung
Kecamatan : Sumur Bandung
Desa/Kelurahan : Merdeka

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah
menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:

Nama PBP PBP Pengganti Sebab Tanda

No Nama Alamat Tangan
Yang Tidak Penggantian
Ditemukan * PBP
Pengganti
1 Oji Sapji Ayo Jl. Sumbawa no. 111 Meninggal
RT 04/RW 02 dunia
2 Desy Haryani Saminah Jl. Tongkeng no. 48 Pindah
RT 01/RW 07 domisili
3 Ai Susi Eha Jl. Tongkeng no. 48 Pindah
Julaeha RT 04/RW 07 domisili
4 Lilis Titi Gustinah Agus Jl. Gudang Selatan Meninggal
Hakim no.79 RT 03/RW 05 dunia
5 Tati Karsa Jl. Sumbawa no.117 Meninggal
RT 04/RW 02 dunia
6 Eni Nurhayati Supardi Jl. Sumbawa I no.105 Meninggal
RT 04/RW 02 dunia
7 Yuliati Novi Sri Jl. Tongkeng no. 48 Meninggal
Susanti RT 07/RW 07 dunia
Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 10 Juni 2023

Mengetahui Transporter
Kasi Kesos Kelurahan Merdeka

Ernisyah, SE
NIP. 19740508200212 2 010