Nomor : 13/DP-XII/SP/PGPI/2017 Bandung, 20 November 2017

Perihal : Surat Perizinan

Lampiran : 1 (satu) Bundel

Kepada YKH.
Bpk. Kapolsek Cimaung
Di Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan observasi dan pengembaraan
anggota muda untuk menempuh salah satu syarat menjadi anggota penuh di Organisasi
Pecinta Lingkungan Hidup Persaudaraan Gunung Puntang Indonesia (PLH PGPI), yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : 25 November s/d 2 Desember 2017
Tempat : Kampung Batu Ireng, Desa Kertajadi, Kecamatan Cidaun, Cianjur,
Jawa Barat, Indonesia
Kegiatan : Sosialisasi Pedesaan, Pemetaan Potensi Bencana, dan Kearifan Lokal

Maka dengan itu kami selaku Dewan Pengurus PLH PGPI memohon pengantar izin
untuk melaksanakan kegiatan tersebut. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,

Ketua PGPI Sekretaris

Risman Firmansyah Ghian Hufaidillah

P.170396057 RSM P.170396077 AHH
 LAMPIRAN
Daftar Nama Anggota :

No Nama NRP Angkatan Ket

1 Wahyu Budiman P. 170396043 Gawir Haruman Maut Pendamping

2 Emip Tajudin P. 170396070 Alas Angin Muara Pendamping

3 Ghian Hufaidillah P. 170396077 Angin Heulang Hanjawong Pendamping

4 Dikha Darmawan Setiadi P. 170396076 Angin Heulang Hanjawong Pendamping

5 Ramdhani Rusmaya P. 170396082 Lembah Guruh Siliwangi Pendamping

6 Ai Nurhayati P. 170396079 Lembah Guruh Siliwangi Pendamping

7 Jimmy Christiady Gunawan P. AM THM Tapak Hujan Malabar Anggota Muda

8 Dika Candrika P. AM THM Tapak Hujan Malabar Anggota Muda

9 Ricky Ramdhani P. AM THM Tapak Hujan Malabar Anggota Muda

List Biodata Anggota :

1. NRP : P. 170396043 GHM

NAMA : Wahyu Budiman
TEMPAT/TGL LAHIR : Bandung, 1 November 1980
JENIS KELAMIN : Laki - laki
ALAMAT : Jl.Supril VII No.3 Blok.V
Rancaekek, Kab. Bandung

2. NRP : P. 170396070 AAM

NAMA : Emip Tajudin
TEMPAT/TGL LAHIR : Bandung, 04 April 1985
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
ALAMAT : Kp. Pasir Muncang, Ds. Cinanggela, RT.01/RW02
Pacet, Kab.Bandung
3. NRP : P.170396077 AHH
NAMA : Ghian Hufaidillah
TEMPAT/TGL LAHIR : Bandung, 30 April 1992
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
ALAMAT : Jl. Laswi Cangkring RT.01/RW.15 Kel. Jelekong
Kec. Baleendah, Kab. Bandung

4. NRP : P.170396076 AHH

NAMA : Dikha Darmawan S
TEMPAT/TGL LAHIR : Bandung, 1993
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
ALAMAT : Kp.Cileutik, RT.03/RW.08, Ds.Banjaran Wetan,
Kab.Bandung

5. NRP : P. 170396082 LGS

NAMA : Ramdhani Rusmaya
TEMPAT/TGL LAHIR : Bandung, 23 Februari 1992
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
ALAMAT : Kp.Sukamanah No.27, RT.02/RW.03
Ds.Bojong Kunci Kec.Pamengpeuk, Kab.Bandung

6. NAMA : Ai Nurhayati
TEMPAT/TGL LAHIR : Bandung, 12 Nopember 1982
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Kp.Cigebar RT.02/RW.04 Ds.Bojongsari
Kec. Bojongsoang, Kab. Bandung

7. NRP : P. AM THM
NAMA : Jimmy Christiady Gunawan
TEMPAT/TGL LAHIR : Bandung, 21 September 1978
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
ALAMAT : Jl. Laswi No. 152, Pasar Kemis, RT.03/RW.14
Kel. Manggahang, Kec. Baleendah, Kab. Bandung
8. NRP : P. AM THM
NAMA : Dika Candrika
TEMPAT/TGL LAHIR : Bandung, 01 Januari 1990
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
ALAMAT : KP. Gempol, RT.06/RW.06, Kel. Batukarut,
Kec. Arjasari, Kab. Bandung

9. NRP : P. AM THM
NAMA : Ricky Ramdhani
TEMPAT/TGL LAHIR : Bandung, 13 Januari 1997
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
ALAMAT : Jl. Binong Utara, RT.01/RW.02, Kel. Kebon
Kangkung, Kec. Kiaracondong, Kota. Bandung