SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ROSMAIDAR HARAHAP

Tempat, Tgl. Lahir : Sidapdap, 13-03-1957
NIK : 1277015303570001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. P. Ali Basa, Gg. Cendana No. 3, Kel. Timbangan, Kec.
Padangsidimpuan Utara, Kota Padangsidimpuan.

2. Nama : PITRIANTI POHAN

Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 09-06-1978
NIK : 1277024906780001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kapten Tandean, No. 26, Kel. Wek I, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili anak-anak yang masih dibawah
umur yaitu :
a. Nama : PUTRI AINUN MARWAH
Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 19-08-2006
NIK : 1277025908060005
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Kapten Tandean, No. 26, Kel. Wek I, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan

b. Nama : SULTAN HADI

Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 15-05-2008
NIK : 1277021505080004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Kapten Tandean, No. 26, Kel. Wek I, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan

c. Nama : MUHAMMAD HABIBI

Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 25-01-2011
NIK : 1277022501110002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Kapten Tandean, No. 26, Kel. Wek I, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan

d. Nama : ABDULLAH AL GANI

Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 25-03-2019
NIK : 1277022503190001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Kapten Tandean, No. 26, Kel. Wek I, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan

3. Nama : LANNIFA DARIYAH

Tempat, Tgl. Lahir : Panyabungan, 13-09-1982
NIK : 1277015309820001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. BM. Muda, RT/RW : 001/001, Kel. Padang Matinggi Lestari,
Kec. Padangsidimpuan Selatan, Kota Padangsidimpuan.
4. Nama : RENI DAVITA SIREGAR, SE
Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 23-08-1986
NIK : 1221066308860001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. P. Ali Basya Siregar, Gg. Cendana, No. 03, Kel. Timbangan,
Kec. Padangsidimpuan Utara, Kota Padangsidimpuan.

5. Nama : RAHMAT ADIL SIREGAR

Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 20-05-1989
NIK : 1277012005890003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. P. Ali Basya Siregar, Gg. Cendana, No. 3, Kel. Timbangan,
Kec. Padangsidimpuan Utara, Kota Padangsidimpuan.

Mengaku dan menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami memiliki/menguasai sebidang

tanah seluas + 21 Ha (kurang lebih dua puluh satu hektar) yang terletak di Desa Suka Makmur,
Kecamatan Muara Batang Gadis, Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara, dengan
batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara : dengan Hj. Tumin
- Sebelah Timur : dengan jalan Parngengean
- Sebelah Selatan : dengan Roni Hia
- Sebelah Barat : dengan Kp. USU

--Bahwa bidang tanah tersebut kami kuasai sejak tahun 2017 sampai saat ini kami kuasai secara
terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam keadaan sengketa, bukan aset
Pemerintah/Pemerintah Daerah, dan tidak berada dalam kawasan hutan. Surat Penyataan ini
kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun
pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam penyataan ini maka
segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan kami bersedia surat yang telah
kami terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
--Bahwa tanah tersebut sampai saat ini masih kami miliki/kuasai secara terus menerus, dan kami
menjamin serta menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah tersebut:
-belum pernah di jual/digantirugikan kepada pihak lain;
-tidak dalam keadaan sengketa/perkara baik sengketa fisik maupun yuridis;
-tidak dijadikan agunan/jaminan hutang dan bebas dari sitaan;
-bukan merupakan tanah (harta) warisan yang belum terbagi;
-bukan merupakan tanah wakaf;
-bukan merupakan kawasan hutan; dan
-tidak ada kepentingan atau penguasaan pihak lain di atasnya

Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sesungguhnya, dengan pikiran yang waras
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dengan disaksikan oleh dua orang saksi yang benar-benar
mengetahui perolehan tanah kami ini.
Kami dan saksi-saksi bertanggung jawab penuh atas pernyataan ini dan apabila pernyataan
ini tidak benar kami bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan
pihak manapun untuk pertanggung jawaban tersebut.

Suka Makmur, 15 September 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

1. ROSMAIDAR HARAHAP 1. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 2. PITRIANTI POHAN 2. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Anak-anaknya yang masih dibawah umur yaitu :
a. PUTRI AINUN MARWAH (16 Tahun)
b. SULTAN HADI (14 Tahun)
c. MUHAMMAD HABIBI (11 Tahun)
d. ABDULLAH AL GANI (3 Tahun)

3. LANNIFA DARIYAH 3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4. RENI DAVITA SIREGAR, SE 4. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5. RAHMAT ADIL SIREGAR 5. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Saksi-Saksi :
1. Hermandus Tarihoran -------------------------

2. Aswaruddin Lubis -------------------------

Mengetahui
Kepala Desa Suka Makmur

………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN MUARA BATANG GADIS
DESA SUKA MAKMUR

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala Desa Suka Makmur
Alamat : Desa Suka Makmur, Kec. Muara Batang Gadis, Kab. Mandailing Natal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ROSMAIDAR HARAHAP

Tempat, Tgl. Lahir : Sidapdap, 13-03-1957
NIK : 1277015303570001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. P. Ali Basa, Gg. Cendana No. 3, Kel. Timbangan, Kec.
Padangsidimpuan Utara, Kota Padangsidimpuan.

2. Nama : PITRIANTI POHAN

Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 09-06-1978
NIK : 1277024906780001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kapten Tandean, No. 26, Kel. Wek I, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili anak-anak yang masih dibawah
umur yaitu :
a. Nama : PUTRI AINUN MARWAH
Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 19-08-2006
NIK : 1277025908060005
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Kapten Tandean, No. 26, Kel. Wek I, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan
b. Nama : SULTAN HADI
Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 15-05-2008
NIK : 1277021505080004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Kapten Tandean, No. 26, Kel. Wek I, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan
c. Nama : MUHAMMAD HABIBI
Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 25-01-2011
NIK : 1277022501110002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Kapten Tandean, No. 26, Kel. Wek I, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan
d. Nama : ABDULLAH AL GANI
Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 25-03-2019
NIK : 1277022503190001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Kapten Tandean, No. 26, Kel. Wek I, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan
3. Nama : LANNIFA DARIYAH
Tempat, Tgl. Lahir : Panyabungan, 13-09-1982
NIK : 1277015309820001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. BM. Muda, RT/RW : 001/001, Kel. Padang Matinggi Lestari,
Kec. Padangsidimpuan Selatan, Kota Padangsidimpuan.

4. Nama : RENI DAVITA SIREGAR, SE

Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 23-08-1986
NIK : 1221066308860001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. P. Ali Basya Siregar, Gg. Cendana, No. 03, Kel. Timbangan,
Kec. Padangsidimpuan Utara, Kota Padangsidimpuan.

5. Nama : RAHMAT ADIL SIREGAR

Tempat, Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 20-05-1989
NIK : 1277012005890003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. P. Ali Basya Siregar, Gg. Cendana, No. 3, Kel. Timbangan,
Kec. Padangsidimpuan Utara, Kota Padangsidimpuan.

Adalah benar mempunyai/mengusahai sebidang tanah yang belum bersertifikat/belum terdaftar

seluas + 21 Ha (kurang lebih dua puluh sau hektar) yang terletak di Desa Suka Makmur,
Kecamatan Muara Batang Gadis, Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara, dengan
batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara : dengan Hj. Tumin
- Sebelah Timur : dengan jalan Parngengean
- Sebelah Selatan : dengan Roni Hia
- Sebelah Barat : dengan Kp. USU
Demikian berikut segala sesuatu yang ada dan terdapat diatasnya tanpa terkecuali.
Bahwa sepengetahuan saya tanah tersebut sampai sekarang dikuasai Oleh Nama-nama tersebut
diatas dan tidak pernah dialihkan kepada siapapun juga dan tidak tersangkut dengan suatu
sengketa atau perkara baik sengketa kepemilikan maupun sengketa batas dan bebas dari segala
macam sitaan dan agunan.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan bila
diperlukan.

Suka Makmur, 15 September 2022

Yang Menerangkan
Kepala Desa Suka Makmur

…….………………………….

Saksi-Saksi :
1. Hermandus Tarihoran -------------------------

2. Fsdfddxvdvvcbcbgnn -------------------------