PEMERINTAHAN KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN PANYABUNGAN
KELURAHAN KAYUJATI
Jl. Merdeka No. 122 Kode Pos 22951

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470/319/LKJ/2018
Yang bertanda tangan di bawh ini :

Nama : PALIT
NIP :19601216 198403 1 006
Jabatan :Lurah Kayijati

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : Tetti Khairani Hasibuan
Tempat Tgl. Lahir : Sigalapang Kayujati 11 Juni 1980
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pekan Baru Perumahan Mahang Raya Blok H No. 23

2. Nama : Ahmad Bahri Hasibuan

Tempat Tgl. Lahir : Sigalapang Kayujati 11 Juni 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Sipolu-polu Jl. Kemakmuran

3. Nama : Zulfadli Hasibuan

Tempat Tgl. Lahir : Sigalapang Kayujati 11 Januari 1984
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Alamat : Jakarta Timur Jl. Pademangan Timur 8 rt 09 rw 10 No. 44

4. Nama : Atika Hannum Hasibuan

Tempat Tgl. Lahir : Sigalapang Kayujati 11 April 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sigalapang Kayujati Jl. Merdeka

5. Nama : Ardiansyah Hasibuan

Tempat Tgl. Lahir : Sigalapang Kayujati 24 Agustus 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sigalapang Kayujati Jl. Merdeka

6. Nama : Zulfahmi Hasibuan

Tempat Tgl. Lahir : Sigalapang Kayujati 29 Oktober 1995
Pekerjaan : Pegawai Samsat
Alamat : Sigalapang Kayujati Jl. Merdeka

7. Nama : Putri Ardiani Hasibuan

Tempat Tgl. Lahir : Sigalapang Kayujati 12 November 1997
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Sigalapang Kayujati Jl. Merdeka

Adalah benar ahli waris dari :

Nama : KHOIRUDDIN HASIBUAN
Agama : Islam
Alamat : Sigalapang Kayujati Jl. Merdeka

Yang telah meninggal dunia pada hari rabu tanggal 13 juni 2018 di tempat kediamannya Kelurahan
Kayujati Sigalapang Kecamatan Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal.
Demikian surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dengan
seperlunya.

Diketahui Oleh Dikeluarkan di : Kelurahan Kayujati

Camat Panyabungan Pada Tanggal : Juli 2018
Lurah Kayujati

SEJARAH HAKIM, S. Sos PALIT

Pembina Tk.I NIP. 19601216 1918403 1 006
NIP. 19601201 199403 1 004