SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Niken Prihatiningsih Sariening
NIK : 3603286503960004
Tempat, Tanggal Lahir: Pacitan, 25 Maret 1996
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Kp. Pasir Gadung RT.001 RW.004
Adalah benar merupakan anak tunggal dan satu-satunya ahli waris tunggal dari
perkawinan orang tua saya yang bernama:
Nama : Suhartono
NIK : 3603280510670005
Tempat, Tanggal Lahir: Probolinggo, 5 Oktober 1967
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Perum Dasana Indah Blok SN 4 No.11 RT.003 RW.016
Dengan
Nama : Suciati Ningsih
Tempat, Tanggal Lahir: 15 November 1969
NIK : 3603285511690004
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum Dasana Indah Blok SN 4 No.11 RT.003 RW.016
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
semestinya.

Tangerang, 26 Oktober 2023

Mengetahui, Yang Menyatakan

(Suhartono) (Suciati Ningsih) (Niken Prihatiningsih Sariening)