Nama : Niken Prihatiningsih Sariening NIK : 3603286503960004 Tempat, Tanggal Lahir: Pacitan, 25 Maret 1996 Pekerjaan : Karyawan Swasta Umur : 27 tahun Alamat : Kp. Pasir Gadung RT.001 RW.004 Adalah benar merupakan anak tunggal dan satu-satunya ahli waris tunggal dari perkawinan orang tua saya yang bernama: Nama : Suhartono NIK : 3603280510670005 Tempat, Tanggal Lahir: Probolinggo, 5 Oktober 1967 Pekerjaan : Pensiunan Umur : 57 Alamat : Perum Dasana Indah Blok SN 4 No.11 RT.003 RW.016 Dengan Nama : Suciati Ningsih Tempat, Tanggal Lahir: 15 November 1969 NIK : 3603285511690004 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Umur : 54 Alamat : Perum Dasana Indah Blok SN 4 No.11 RT.003 RW.016 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan semestinya.
Tangerang, 26 Oktober 2023
Mengetahui, Yang Menyatakan (Suhartono) (Suciati Ningsih) (Niken Prihatiningsih Sariening)