PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LOLANTANG

KECAMATAN BULAGI SELATAN
Alamat: Desa Lolantang, Email : puskesmaslolantang@gmail.com, Kode Pos : 94882

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor: / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Lolantang Kecamatan Bulagi Selatan
Kabupaten Banggai Kepulauan Propinsi Sulawesi Tengah, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MAULANA PASEKE

Tempat Tanggal Lahir : Lolantang, 10 November 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Tuna Kelurahan Maahas, Kecamatan Luwuk
Selatan Kabupaten Banggai

Istri dari :
Nama : SUNARDIN BIYNI
Tempat Tanggal Lahir : Simpong, 4 April 1966
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Tuna Kelurahan Maahas, Kecamatan Luwuk
Selatan Kabupaten Banggai

Telah melahirkan seorang anak laki – laki pada tanggal 28 Desember 1998 dan
diberi nama SUHALDI BINY.
Demikian Surat Keterangan kelahiran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Kepala UPT Dinas Kesehatan Bidan

Puskesmas Lolantang

RITA MAASI, S.Kep ADELAIDA SEBA

NIP. 19860521 201001 2 017