PEMERINTAH KOTA PADANG

KECAMATAN KOTO TANGAH

KELURAHAN PASIR NAN TIGO

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah Pasir Nan Tigo Kecamatan Koto Tangah Kota Padang dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Ayah
1. Nama : Rustam
Tempat /Tgl Lahir : Padang, 5 Oktober 1975
Suku : Minang
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
KTP : 1371110510750013
Alamat : Pasir Kandang RT 002 RW 008 Kel. Pasir Nan Tigo Kec. Koto Tangah
Nama Ibu
2. Nama : Yenti Sari
Tempat/Tgl Lahir : Padang, 2 Juli 1982
Suku : Minang
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
KTP : 1371114207820011
Alamat : Pasir Kandang RT 002 RW 008 Kel. Pasir Nan Tigo Kec. Koto Tangah
Nama Anak
3. Nama : RIAN RUSTAM
Tempat/Tgl Lahir : Padang, 10 – 06 - 2000
Suku : Minang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
KTP : 1371111106000009
Alamat : Pasir Kandang RT 002 RW 008 Kel. Pasir Nan Tigo Kec. Koto Tangah

Setelah melakukan pengecekan serta penelitian terhadap nama-nama tersebut diatas secara seksama
bahwa nama-nama tersebut di dalam surat keterangan ini ternyata sampai saat ini tidak terlibat G.30.S.PKI
atau ekstrim lainya yang merong-rong Pancasila dan UUD 1945 sesuai dengan daftar OT.
Surat ini kami berikan kepada yang ada dikelurahan Pasi Nan Tigo Kec. Koto Tangah Padang. Rian
Rustam yang bersangkutan untuk persyaratan melamar TNI AD 2019
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana perlunya.

Reg. No :
Tanggal : Padang, Maret 2019
Mengetahui Lurah Pasir Nan Tigo
Camat Koto Tangah

(……………………..) Taslim, S.SOS

NIP. 19631204 200604 1 004

Reg. No : / / / 2019
Tanggal : Maret 2019
Mengetahui
Komandan Koramil 081 Koto Tangah

SETIANIS
Kapten Inf NRP 596731
 PEMERINTAH KOTA PADANG
KECAMATAN KOTO TANGAH
KELURAHAN PASIR NAN TIGO

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah Pasir Nan Tigo Kecamatan Koto Tangah Kota Padang dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Ayah
1. Nama : Yakub (Alm)
Tempat /Tgl Lahir : Padang, 31 Desember 1932
Suku : Minang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
KTP :-
Alamat : Parak Buruk RT 03 RW 05 Kel. Batipuh Panjang Kec.
Koto Tangah Padang
Nama Ibu
2. Nama : Jaiyar (Alm)
Tempat/Tgl Lahir : Padang, 31 Desembar 1937
Suku : Minang
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
KTP :-
Alamat : Parak Buruk RT 03 RW 05 Kel. Batipuh Panjang Kec.
Koto Tangah Padang
Nama Anak
3. Nama : Rustam
Tempat /Tgl Lahir : Padang, 5 Oktober 1975
Suku : Minang
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
KTP : 1371110510750013
Alamat : Pasir Kandang RT 002 RW 008 Kel. Pasir Nan Tigo Kec. Koto Tangah

Setelah melakukan pengecekan serta penelitian terhadap nama-nama tersebut diatas secara seksama
bahwa nama-nama tersebut di dalam surat keterangan ini ternyata sampai saat ini tidak terlibat G.30.S.PKI
atau ekstrim lainya yang merong-rong Pancasila dan UUD 1945 sesuai dengan daftar OT.
Surat ini kami berikan kepada Rustam yang ada dikelurahan Pasi Nan Tigo Kec. Koto Tangah
Padang..
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana perlunya.

Reg. No :
Tanggal : Padang, Maret 2019
Mengetahui Lurah Pasir Nan Tigo
Camat Koto Tangah

(……………………..) Taslim, S.SOS

NIP. 19631204 200604 1 004

Reg. No : / / / 2019
Tanggal : Maret 2019
Mengetahui
Komandan Koramil 06 Koto Tangah

SETIANIS
Kapten Inf NRP 596731
 PEMERINTAH KOTA PADANG
KECAMATAN KOTO TANGAH
KELURAHAN PASIR NAN TIGO

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah Pasir Nan Tigo Kecamatan Koto Tangah Kota Padang dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Ayah
4. Nama : Ismet Djurit (Alm)
Tempat /Tgl Lahir : Padang, 21 Maret 1929
Suku : Minang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan ABRI
KTP :-
Alamat : Pasir Kandang RT 002 RW 008 Kel. Pasir Nan Tigo Kec. Koto Tangah
Nama Ibu
5. Nama : Kambarani (Alm)
Tempat/Tgl Lahir : Padang, 14 Juni 1948
Suku : Minang
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
KTP :-
Alamat : Pasir Kandang RT 002 RW 008 Kel. Pasir Nan Tigo Kec. Koto Tangah
Nama Anak
6. Nama : Yenti Sari
Tempat/Tgl Lahir : Padang, 2 Juli 1982
Suku : Minang
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
KTP : 1371114207820011
Alamat : Pasir Kandang RT 002 RW 008 Kel. Pasir Nan Tigo Kec. Koto Tangah

Setelah melakukan pengecekan serta penelitian terhadap nama-nama tersebut diatas secara seksama
bahwa nama-nama tersebut di dalam surat keterangan ini ternyata sampai saat ini tidak terlibat G.30.S.PKI
atau ekstrim lainya yang merong-rong Pancasila dan UUD 1945 sesuai dengan daftar OT.
Surat ini kami berikan kepada Yenti Sari yang ada dikelurahan Pasi Nan Tigo Kec. Koto Tangah
Padang..
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana perlunya.

Reg. No :
Tanggal : Padang, Maret 2019
Mengetahui Lurah Pasir Nan Tigo
Camat Koto Tangah

(……………………..) Taslim, S.SOS

NIP. 19631204 200604 1 004

Reg. No : / / / 2019
Tanggal : Maret 2019
Mengetahui
Komandan Koramil 06 Koto Tangah

SETIANIS
Kapten Inf NRP 596731