Anda di halaman 1dari 1

KOP DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


PENGGANTIAN KPM BANTUAN BERAS PPKM 2021

Yang nertandatangan dibawah ini :


Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya bertanggung jawab terhadap perubahan/penggantian KPM penerima Bantuan Beras
PPKM tahun 2021 dari Kementerian Sosial melalui Perum BULOG di Wilayah
Kelurahan/Desa …………………….. Kecamatan …………………….. Kabupaten Demak
Provinsi Jawa Tengah sebanyak …………….. KPM sebagai berikut :

No Nama KPM Yang Nama KPM


Alamat Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti
1

8
Jumlah
Selanjutnya kepada KPM pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

.………., …………… 2021


Saksi KEPALA DESA..........

Anda mungkin juga menyukai