DAFTAR TANDA TERIMA BERAS BB-PPKM 2021 KPM PENGGANTI

Provinsi : JAWA TENGAH

Kabupaten/Kota : DEMAK
Kecamatan : WEDUNG
Desa/Kelurahan : JUNGSEMI
Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai KPM Pengganti menyatakan dengan
sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai
berikut :

Tanda
KPM Pengganti Sebab
Kualitas Tangan
No Nama KPM Pengg
Beras*) KPM
Nama Alamat antian
Pengganti
1 2 3 4 5 6 7
Baik /
1 ABDUR ROHMAN ABDUR ROUF RT 04 RW 01 2 Tidak
Baik
Baik /
2 ALI SABID AGUS MIFTAH RT 06 RW 01 2 Tidak
Baik
Baik /
AHMAD NUR
3 BAHRUL AMIQ RT 01 RW 04 4 Tidak
SAID
Baik
AHMAD Baik /
4 HERI SUSANTO SUGENG RT 03 RW 04 2 Tidak
SUGIYARTO Baik
Baik /
ANANG
5 MAHMUDI RT 01 RW 04 4 Tidak
ISWANTO
Baik
Baik /
ANINDITA
6 MAWARDI RT 01 RW 04 4 Tidak
IKTYASARI
Baik
Baik /
7 MUALIMAN MASRUH RT 03 RW 04 2 Tidak
Baik
Baik /
MUHAMMAD MUHAMMAD
8 RT 02 RW 04 4 Tidak
ROMADHON SAEFUROZAN
Baik
Baik /
MUHAMMAD
9 MUHLISIN RT 05 RW 01 4 Tidak
SHOLIHUN
Baik
Baik /
MUHTAR
10 MUKHOTIB RT 01 RW 04 4 Tidak
KHUNDORI
Baik
Baik /
11 NASKATI SATIMAH RT 05 RW 01 1 Tidak
Baik
Baik /
NOVI
12 SOLEMAN RT 04 RW 01 2 Tidak
WULANDARI
Baik
Baik /
13 SHOLIKHUL AFIF SUBKHAN RT 01 RW 01 4 Tidak
Baik
 Tanda
KPM Pengganti Sebab
Kualitas Tangan
No Nama KPM Pengg
Beras*) KPM
Nama Alamat antian
Pengganti
1 2 3 4 5 6 7
Baik /
14 SULASNI SUHARSO RT 03 RW 01 1 Tidak
Baik
Baik /
15 ZAINUL ULUM ZAMRONI RT 01 RW 04 1 Tidak
Baik

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, Agustus 2021

Mengetahui
KEPALA DESA JUNGSEMI

( (Tanda aptTangan)
apt. MUHAMMAD IRSYAD, S.Farm

Alasan pengganti antara lain :

1. KPM Meninggal tidak ada anggota keluarga lain
2. KPM Pindah alamat dan/atau tidak ditemukan
3. KPM adalah orang yang sama namun Nama pada Data berbeda
4. KPM Pengganti adalah KPM dengan resiko sosial yang layak menerima bantuan sosial