Yth.

Pejabat Pembuat Komitmen Balai Besar Perluasan Kesempatan Kerja

Jl. Raya Lembang No. 222,
Bandung Barat, Jawa Barat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
ID TKML :
Alamat : ……………………………… Kab/Kota……… Provinsi…………
Angkatan Pembekalan :

Dengan ini mengajukan Permohonan Revisi Rincian Anggaran Biaya (RAB) Bantuan
Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan Tahun Anggaran 2023. Alasan/pertimbangan revisi RAB yaitu:

a. Perubahan (penambahan dan/atau pengurangan) detail item/nama barang/nama alat

yang tercantum dalam RAB semula;

b. Penyesuaian harga yang tercantum dalam RAB dengan harga pasar;

c. Penyesuaian volume/jumlah item barang yang dibeli;

RAB perubahan yang diajukan telah sesuai dengan petunjuk teknis dan mekanisme
kegiatan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan 2023. Saya sanggup menyusun Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan RAB yang diajukan dan menyampaikan LPJ tersebut
kepada pihak Balai Besar. Apabila di kemudian hari ditemukan kerugian negara maka saya
sanggup untuk mengembalikan kerugian dimaksud ke kas negara.

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini dilampirkan data dukung berupa:

a. Matriks perubahan RAB (semula-menjadi); dan

b. RAB terakhir yang telah disetujui pihak balai.

Demikian surat permohonan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak lain. Atas perhatian Saudara kami sampaikan terima kasih.

(Nama Kab/Kota), (tanggal dan Bulan) 2023

Penerima Bantuan TKM Lanjutan

Nama TKML