KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN
BERSIH DARI PRAKTEK PUNGUTAN LIAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (Nama Kepala Dinas/Badan)

NIP : (NIP Kepala Dinas/Badan)

Pangkat/Golongan : (Pangkat/Golongan Kepala Dinas/Badan)

Jabatan : (Kepala Dinas/Badan)

Unit Organisasi : (Dinas/Badan)

Instansi : Pemerintah Kota Bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Di lingkungan (Nama Perangkat Daerah) Kota Bekasi bersih dari/masih terdapat*)

praktek pungutan liar (pungli).
2. Pengendalian yang dilakukan adalah :
a. Sudah/belum*) membuat Surat Edaran mengenai larangan melakukan pungutan
liar (terlampir);
b. Sudah/belum*) melakukan sosialisasi larangan melakukan pungutan liar
(terlampir);
c. Sudah/belum*) membuat saluran pengaduan terkait pungutan liar (terlampir);
d. Sudah/belum*) melakukan monitoring dan evaluasi terhadap upaya
pengendalian/pemberantasan pungutan liar (terlampir).
3. Bersedia untuk dilakukan inspeksi/penindakan terhadap praktek pungutan liar di
lingkungan (Nama Perangkat Daerah) Kota Bekasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, …………………2020

Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Dinas/Badan/Instansi………..

Materai dan Cap

Nama Jelas
Pangkat
NIP. ………………………………….
*) Coret yang tidak perlu