SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEBENARAN BIODATA

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

NAMA : SENEN
NIK : 3304205011850003
TTL : Banjarnegara, 10 November 1985
PEKERJAAN : Karyawanswasta
ALAMAT : Jl. Jendral Sudirman km. 75 Rt.02/Rw.01 Desa Selunuk Kec. Seruyan
Raya

Menyatakan bahwa bahwa biodata yang saya sampaikan ini memang sudah benar dan akurat
sebagai dasar untuk pembuatan Kartu Keluarga / KTP Baru

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sbenar – benarnya dan apabila
Dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar,maka saya bersedia di proses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku,dan dokumen yang telah
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Kuala Pembuang, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

MATRAI
10.000

( SENEN )
 SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEBENARAN BIODATA

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

NAMA :……………………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………………………………………
PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa bahwa biodata yang saya sampaikan ini memang sudah benar dan akurat
sebagai dasar untuk pembuatan Kartu Keluarga / KTP Baru

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sbenar – benarnya dan apabila
Dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar,maka saya bersedia di proses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku,dan dokumen yang telah
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Kuala Pembuang,……………………..2022
Yang membuat pernyataan

MATRAI
10.000

(…………………………………..)
 SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEBENARAN BIODATA

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

NAMA : HANY DAYU MEASA PUTRI

TTL : Bangkal, 06 April 2005
PEKERJAAN : Pelajar/Mahasiswa
ALAMAT : Jl. Pantar Sangaran Rt.04 / Rw.02 Desa Bangkal Kec. Seruyan Raya

Menyatakan bahwa bahwa biodata yang saya sampaikan ini memang sudah benar dan akurat
sebagai dasar untuk pembuatan Kartu Keluarga / KTP Baru

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sbenar – benarnya dan apabila
Dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar,maka saya bersedia di proses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku,dan dokumen yang telah
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Kuala Pembuang, Juli 2022

Yang membuat pernyataan

MATRAI
10.000

( HANY DAYU MEASA PUTRI )