SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Aceh Barat Golongan…….
Angkatan ………… Tahun 2022. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………… (dengan gelar)

NIP : ………………………………………

Instansi : ………………………………………

Jabatan : ………………………………………

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku

dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari
ternyata saya inkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat
ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-

benarnya tanpa ada paksaan dari siapa pun untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Meulaboh, 2022
Yang menyatakan,

Materai 10.000

(……………………………………)
NIP
 SURAT PERNYATAAN HAMIL

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Aceh Barat Golongan …………. Angkatan ……….
tahun 2022. Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :

NIP :

Instansi :

Jabatan :

Menyatakan bahwa saya dalam keadaan hamil ………….. bulan, apabila

selama penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS berlangsung terjadi sesuatu
dengan kehamilan saya maka saya akan menerima segala resikonya dan tidak
akan menggugat Badan Kepegawaian dan Pengembangan sumber Daya
Manusia Kabupaten Aceh Barat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh agar dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Meulaboh, 2022
Mengetahui Suami, Yang menyatakan,

Materai 10.000

(………………………………..) (……………………………………)
NIP
CONTOH PAS PHOTO
CONTOH MAP BAGIAN DEPAN

..a.-
UBJECT:

DATE

-------> .)
CONTOH MAP BAGIAN DALAM