SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Alamat :
No HP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya tidak ada
dokumen kartu peserta dan dokumen apapun dari PT………………………………….
Mohon agar diproses klaim saya yang lengkap saja.
Demikian keterangan tersebut saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terdapat hal – hal yang tidak
benar, saya bersedia bertanggung jawab penuh dan di tuntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

……………, 2022

Materai 10000

( )