SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
No KTP : .....................................................................
No Kartu BPJS Ketenagakerjaan: ....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya pernah bekerja di:

Perusahaan : ....................................................................
Periode kerja : ................................s/d...............................
Jabatan : ....................................................................

Adapun surat pernyataan ini saya tulis karena...................................................................................

…………………………...................................................................................................................
…………………………...................................................................................................................
…………………………...................................................................................................................
…………………………...................................................................................................................
…………………………...................................................................................................................
…………………………...................................................................................................................
Saya belum pernah proses klaim Jaminan Hari Tua dimanapun dan setuju pembayaran Jaminan
Hari Tua sesuai dengan penetapan BPJS Ketenagakerjaan.

Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dan
hak tersebut diatas serta bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Jakarta, .........................2021

Hormat Saya,

Materai 10000

( )