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SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …..............................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : …..............................................................................................................
Tanda Pengenal : KTP No. …..............................................................................................
Alamat : …..............................................................................................................

Memberi kuasa kepada :

Nama Lengkap : …..............................................................................................................


No. KTP : KTP No.....................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : …..............................................................................................................
Alamat : …..............................................................................................................
…..............................................................................................................
…..............................................................................................................

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan sepeda motor dengan identitas sebagai berikut :
- Atas Nama : …..............................................................................................................
- No. Polisi : …..............................................................................................................
- Merk / Type : …..............................................................................................................
- No. Rangka : …..............................................................................................................
- No. Mesin : …..............................................................................................................
- No. BPKB : …..............................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun .

Jakarta,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10000

( ) ( )

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