SURAT PERNYATAAN

Nama : ...............................................................................................

Jabatan : ...............................................................................................

Perusahaan : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa: 

1. Prodak Hilang.

2. Tidak Sesuai Kesepakatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan

dari pihak manapun. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah disebutkan di atas,

maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dengan ini, saya siap menerima segala konsekuensi dari surat pernyataan yang telah

saya buat. 

........................,...............20....

(Materai 10.000)

( ......................................... )