Terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah COVID-19
saat ini
Penghasilan sebelum wabah Covid-19: Rp. ........................ (....................................................)
Penghasilan saat wabah Covid-19: Rp. ......................... (....................................................)
*penghasilan rata-rata perbulan
Saya menyatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila ternyata
dikemudian hari kami terbukti melakukan kesalahan, maka kamu bersedia menerima sanki
sesuai dengan ketentuan, aturan dan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan kebijakan
Hormat kami,
Materai 6000
................................................