CHECK LIST TANDA TERIMA PERSONAL FILE

Nama Sesuai KTP :

Nomor Induk Karyawan :
Status Perkawinan : Tidak Menikah/ Menikah/ Cerai/ Lain-lain [ ] Tanggungan

Non
NO JENIS DOKUMEN Mandatory
Mandatory
Isi dengan tanda √
1 Form Biodata Pelamar
2 Asli Surat Penawaran/Offering Letter/PKWT
3 Asli Curriculum Vitae (CV)
4 Salinan Ijazah terakhir/ SKL
5 Salinan Transkip Nilai Akademik
6 Salinan NPWP
7 Salinan Buku Rekening (halaman no.rek, nama & cabang bank)
8 Salinan BPJS Kesehatan (jika ada)** Lanjut Baru
9 Salinan Jamsostek (jika ada)** Lanjut Baru
10 Salinan SIM C
11 Salinan Kartu Keluarga (KK)
12 Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
13 Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) suami/istri
14 Salinan Akta Kelahiran Anak/Tanggungan
15 Salinan Akta Nikah/Akta Cerai/Surat Keterangan Kematian
16 Surat Pernyataan Kode Etik
17 Surat Pernyataan Peraturan Perusahaan
18 Surat Pernyataan Kerahasiaan Bank
19 Form Deklarasi Hubungan Kekeluargaan
20 Hasil Pernyataan Calon Karyawan
21 Surat Pernyataan Pemeriksaan Pinjaman
22 Surat Pernyataan BPJS Kesehatan
23 Form Registrasi Rekening BTPN
24 Form Pakta Integritas
25 Form Deklarasi Kepatuhan & Anti Korupsi
26 Hasil Psikotest
27 Hasil Interview Calon Karyawan
28 Hasil BI Checking
29 Hasil Internal Checking
30 Sertifikat Vaksin
31 Form Re-Hire Karyawan***
32 Salinan Surat Keterangan Kerja (min 1 perusahaan terakhir)
33 Form Reference check (KYE)*
Note : *Bagi karyawan yang mempunyai pengalaman minimal 2 Tahun *** Jika sebelumnya pernah bekerja di BTPN Syariah
** Jika belum memiliki akan didaftarkan

Yang Menyerahkan, DiVerifikasi Oleh, Yang Menerima,

Karyawan HC Resourcing Record Management

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Doc. 031/HC Res/VII/2022
SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan telah membaca, mempelajari, dan
memahami isi Kode Etik. Saya bersedia untuk mentaati dan melaksanakan Kode Etik dengan
sebaik-baiknya.

Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran atas Kode Etik, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di BTPN Syariah
.

Yang membuat pernyataan,

Nama :
NIK :
Jabatan :
Bagian :

Tanda Tangan

Nama Karyawan
 Kepada Yth.
PT. BTPN Syariah
U.p. Human Capital

Dengan hormat.

Hal: Tanda Terima Buku & Pernyataan Telah Membaca dan Mengerti Isi Peraturan Perusahaan
BTPNS Edisi I

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Jabatan – Unit :

Lokasi Kerja :

P Menyatakan bahwa saya sudah menerima, membaca dan memahami semua isi Peraturan Perusahaan Tahun
2014 yang mengatur tentang hak dan kewajiban saya sebagai Karyawan BTPN Syariah.
o
Dengan ini pula saya berjanji untuk menghormati, mentaati dan melaksanakannya dengan penuh t tanggung
jawab, termasuk di dalamnya semua ketentuan pelaksanaannya seperti Kebijakan Human Capital, dan semua prosedur
operasi baku (Standard Operating Procedure) dan petunjuk operasional
o (Standing Instructions), Surat Edaran / memo yang sudah dan akan dikeluarkan oleh Perusahaan.

n Demikian surat tanda terima dan pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan
sehat jasmani, rokhani dan dalam kesadaran penuh, tanpa adanya paksaan / tekanan dari siapapun.
g
Saya, Karyawan yang membuat pernyataan di atas,

D
…………..……………… 2014
...
i

n …………………….

i
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
No. KTP : .......................................................................

Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :

1. KERAHASIAAN
A. SAYA dengan ini setuju dan menyatakan bahwa atas segala data, informasi, dokumen-
dokumen yang diterima dan/atau diperoleh oleh SAYA dari PT BANK BTPN Syariah, Tbk
baik secara langsung atau tidak langsung adalah merupakan data, informasi, dokumen
rahasia (selanjutnya disebut “Informasi Rahasia”), dengan pengecualian sebagaimana
dinyatakan dalam point E Perjanjian ini.
B. SAYA bertanggung jawab sepenuhnya atas kerahasiaan segala Informasi Rahasia yang
diterima dan/atau diperoleh dari PT BANK BTPN Syariah, Tbk tersebut.
C. SAYA dengan ini setuju dan berjanji bahwa akan senantiasa menyimpan, tidak akan
menyebarluaskan atau melakukan publikasi dengan cara apapun juga atas setiap
Informasi Rahasia kepada pihak manapun tanpa persetujuan tertulis dari PT BANK BTPN
Syariah, Tbk .
D. SAYA dan/atau karyawan dan/atau pihak terafiliasi dan/atau pihak ketiga yang ditunjuk
oleh SAYA tidak akan melakukan penggandaan dan/atau menyebarluaskan Informasi
Rahasia kepada pihak manapun juga dan dengan cara apapun juga, kecuali dengan
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PT BANK BTPN Syariah, Tbk.
E. Informasi Rahasia yang dimaksud dalam Pernyataan ini tidak termasuk Informasi Rahasia
yang pada saat atau setelah Infomasi Rahasia ini diberikan merupakan bagian dari
Informasi yang sudah diketahui publik, namun sepanjang sesuai dan diperkenankan oleh
ketentuan hukum serta perundang-undangan yang berlaku.
F. Dalam hal SAYA diminta untuk memberikan keterangan atau informasi berkenaan dengan
Informasi Rahasia atas permintaan pihak yang berwenang sehubungan dengan proses
peradilan atau proses hukum lainnya yang menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku diwajibkan untuk memberikan keterangan, maka SAYA sebelumnya wajib meminta
persetujuan secara tertulis terlebih dahulu kepada PT BANK BTPN Syariah, Tbk.
G. SAYA setuju dan menjamin bahwa semua pihak yang ditunjuk baik secara langsung
maupun tidak langsung oleh SAYA serta mempunyai akses terhadap seluruh Informasi
Rahasia berkenaan dengan pelaksanaan Pernyataan ini, untuk tunduk dan wajib mematuhi
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana dimaksud dalam Pernyataan ini, untuk itu SAYA
bertanggung jawab penuh atas setiap kelalaian atau pelanggaran yang dilakukan oleh pihak-
pihak tersebut berdasarkan Pernyataan ini.
H. SAYA wajib mengembalikan kepada PT BANK BTPN Syariah, Tbk seluruh Informasi
Rahasia yang telah saya terima dan/atau peroleh dari PT BANK BTPN Syariah, Tbk selambat-
lambatnya ........... hari sebelum berakhirnya pekerjaan SAYA di PT BANK BTPN Syariah, Tbk.

1
2. PENUTUP
A . Setiap perubahan, penambahan atas Pernyataan ini baru berlaku efektif sejak mendapat
persetujuan secara tertulis dari PT BANK BTPN Syariah, Tbk.
B . SAYA tetap senantiasa menjaga kerahasiaan atas Informasi Rahasia, namun tidak hanya
terbatas pada jangka waktu yang diwajibkan untuk menyimpan dokumen sesuai dengan
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan dan Undang-undang
Nomor 7 Tahun 1971 Tentang Ketentuan Pokok Kearsipan.
C . SAYA bertanggungjawab penuh atas Pernyataan ini, dan apabila terjadi tidak sebagaimana
yang SAYA nyatakan ini, maka SAYA secara hukum bertanggungjawab sepenuhnya, dan
dengan ini menyatakan tidak akan melakukan penuntutan hukum berupa apapun kepada PT
BANK BTPN Syariah, Tbk.
Demikian Pernyataan ini SAYA buat dengan sebenar-benarnya serta dalam kesadaran penuh
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

........................, ...........................20…

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

................................................

2
 DEKLARASI HUBUNGAN KEKELUARGAAN

Yang bertanda tangan di bawah

ini, Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP/SIM :

Dengan ini menyatakan bahwa memiliki/tidak memiliki hubungan kekeluargaan dengan Karyawan
lain di PT. Bank BTPN Syariah, Tbk (“BTPN Syariah”) dengan informasi sebagai berikut :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Direktorat :
Hubungan :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran tanpa ada
tekanan maupun paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ditemukan perbedaan
informasi antara data milik BTPN Syariah dan data Deklarasi Hubungan Kekeluargaan dan terbukti
bahwa pernyataan tersebut tidak benar, maka dengan ini saya menyatakan bahwa telah
memberikan keterangan palsu, keterangan tidak benar, keterangan bohong, sehingga dengan
kesadaran penuh bersedia untuk mengundurkan diri atas kemauan sendiri serta bertanggung
jawab secara hukum.

……………..,…………………………….

( )

Tembusan :
1. HC Business Partner
2. HC Database & Record Management
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun di

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP/SIM :
Dengan ini menyatakan bahwa benar Saya :

No. Item Ya* Tidak*

Mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya
1
secara melawan hukum.
2 Keadaan Hamil.
3 Apakah Anda sedang dalam perawatan atau pernah menderita penyakit kronis dibawah ini?
3.a - Kencing Manis
3.b - Darah Tinggi/ Gangguan Jantung
3.c - Hepatitis B/ Gangguan Hati
3.d - Gangguan Ginjal/ Gagal Ginjal
3.e - Penyakit Paru Kronis
3.f - Lupus
3.g - Asma/ Bronkitis Akut
3.h - Gerd/ Asam Lambung Akut
3.i - Epilepsi
3.j - Gangguan Mental
Memberikan keterangan tidak benar dan/atau diketahui diduga terlibat dalam
4.
tindakan fraud yang terjadi pada perusahaan sebelumnya
5. Dapat mengendarai motor manual (non matic) dengan lancar
*) berikan tanda checklist ()

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran tanpa ada
tekanan maupun paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ditemukan terbukti bahwa
pernyataan tersebut tidak benar, maka dengan ini saya menyatakan bahwa telah memberikan
keterangan palsu, keterangan tidak benar, keterangan bohong, sehingga dengan kesadaran penuh
bersedia untuk mengundurkan diri atas kemauan sendiri serta bertanggung jawab secara hukum.

Dengan hormat,
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Materai
10.000

( )
DOC.32/HC-RES/VII/2022
 FORM PERNYATAAN

Pada hari ini …………………… TanggaI........ BuIan…………….. Tahun……… di……………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................................................
Tempat, TanggaI Lahir : …………………………………………………………………………………………………………….
No KTP : .................................................................................................................
AIamat Tempat TinggaI: .................................................................................................................

Menyatakan sebagai berikut:

Tidak
NO Pernyataan Ada**
Ada**
a. Saya memiIiki PengaIaman Kerja (Bukan Magang/ PKL/
FreeIance)
b. Saya memiIiki pinjaman/ angsuran/ dan atau kartu kredit
atas nama pribadi
c. Nama dan KTP saya digunakan oIeh KeIuarga/ Kerabat untuk
pengajuan pinjaman/ angsuran/ dan atau kartu kredit
** berikan tanda CheckIist (V)

Saya bersedia dan siap dinyatakan BATAL BERGABUNG dengan PT Bank BTPN Syariah, Tbk apabiIa:

HasiI MCU akhir menunjukkan hasiI TIDAK FIT/ UNFIT*

HasiI BI CHECKING adaIah REJECT BI CHECKING dan/atau REJECT AKKI

CHECKING*

Demikian surat pernyataan ini Saya buat sebenar-benarnya tanpa paksaan dari perusahaan.

Dengan Hormat,

Materai
6000

(................................................)

Doc. 018/OPHCBP−Res/IX/2019

1
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Posisi :
Divisi/Dept :
Lokasi Kerja :

Menyatakan bahwa saya akan:

1. Mentaati dan melaksanakan seluruh ketentuan dan peraturan perundangan yang

berlaku.
2. Melindungi dan menjaga citra, kredibilitas serta kepentingan Bank.
3. Melindungi informasi dan menjaga kerahasiaan Bank.
4. Melaksanakan Nilai-Nilai Bank : Profesional, integritas, saling menghargai dan
kerjasama.
5. Tidak akan meminta dan/atau menerima uang dan/atau barang gratifikasi dan
/atau bingkisan yang bertentangan dengan tugas dan tanggung jawab sehingga
berpotensi menimbulkan benturan kepentingan.
6. Berperan aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan fraud serta bersedia
melakukan pelaporan dalam hal terjadi tindakan fraud di lingkungan Bank.
7. Menciptakan lingkungan kerja yang bebas dari korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).

Saya berjanji akan melaksanakan pernyataan di atas dengan penuh tanggung jawab.

, 20

( )
 DEKLARASI KEPATUHAN DAN ANTI KORUPSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Posisi :
Divisi/Dept :
Lokasi Kerja :

menyatakan bahwa saya :

1. Berkomitmen untuk mempelajari, memahami serta mematuhi Prinsip-Prinsip Syariah,
Peraturan Internal PT Bank BTPN Syariah, Tbk (untuk selanjutnya disebut “BTPNS”),
Peraturan Regulator Perbankan Syariah dan perundang-undangan yang berlaku
terkait proses kerja yang saya lakukan.
2. Berupaya menjalankan pekerjaan dan tugas yang diberikan sesuai dengan prinsip-
prinsip integritas dan berpedoman pada kode etik.
3. Menjalankan prinsip toleransi nol (zero tolerance) terhadap tindakan yang berkaitan
dengan korupsi, penyuapan dan pelanggaran peraturan perundangan yang berkaitan.
4. Tidak mengiming-imingi, menjanjikan, atau memberikan sesuatu kepada
penyelenggara negara dalam lingkup pekerjaan.
5. Tidak meminta suatu pemberian dari individu maupun organisasi yang berkaitan
dengan tugas dalam perusahaan.
6. Mengedepankan pencegahan korupsi dan pembangunan integritas dalam lingkungan
kerja.
7. Mengikuti dan melaksanakan sosialisasi mengenai pencegahan korupsi dan
pembangunan integritas dalam menjalankan pekerjaan.
8. Berkomitmen atas deklarasi ini dan bersedia dikenakan sanksi atas setiap
pelanggaran terhadap kode etik atau ketentuan lainnya sesuai ketetentuan BTPNS.

Saya berjanji akan melaksanakan pernyataan di atas dengan penuh tanggung

jawab. Jakarta, ……

Ttd

Nama Karyawan

1|P a g e
 SURAT PERNYATAAN
BELUM MENYERAHKAN NPWP PRIBADI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Sesuai KTP :

No. KTP :
Alamat :

Menyatakan bahwa :

1. Mengetahui bahwa dokumen NPWP menjadi dokumen wajib yang harus disertakan saat
penandatanganan Kontrak Kerja (PKWT) dilakukan untuk keperluan penggajian.
2. Belum menyerahkan copy dokumen NPWP saat penandatanganan kontrak kerja dikarenakan akses
pelayanan untuk pembuatan NPWP baik secara online maupun offline tidak bisa dilakukan
dikarenakan Kendala Error Sistem / NIK KTP bermasalah **
3. Akan membuat dan mengirimkan copy dokumen NPWP setelah mendapatkan NPWP maksimal
tanggal dan dikirimkan melalui email ke PIC Rekrutmen.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai bukti komitmen dalam pembuatan NPWP Pribadi, dibuat
secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 21
20....

Hormat Saya,

( )

**Coret salah satu

 SURAT IZIN BEKERJA DARI ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ………………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

NOMOR HP : ………………………………………………………………………………………………………………..

Selaku orang tua / Wali dari :

NAMA : ………………………………………………………………………………………………………………….

Tmp/Tgl.lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya selaku Orang tua/ Wali mengetahui dan mengizinkan sepenuhnya kepada anak saya
untuk bekerja di BTPN SYARIAH :

Tanggal mulai bekerja : ………………………………………………….

Penempatan kerja : ………………………………………………….

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

…………………….., ……………………………………

Hormat saya,

( ………………………………………………………… )
 Nama:
Tgl. Seleksi: CALON KARYAWAN
Lokasi Seleksi: NO PERNYATAAN KETERANGAN
YA TIDAK
KEMAMPUAN MENGENDARAI SEPEDA MOTOR : Apakah anda siap tinggal di wisma ? Silahkan
6 dijelaskan
Seberapa lancar anda mengendarai sepeda motor matic ( Beat, Vario, Mio ) & manual
1 (Revo, Jupiter) ? Saya memiliki Pengalaman Kerja (Bukan
Manual : Cukup
7 Magang/PKL/Freelance) Keterangan (Jika ada)
Lancar Kurang Tidak
Matic : Lancar Lancar Lancar a. Nama Perusahaan :
2. Apakah Anda Memiliki SIM C? Ada Tidak Ada b. Posisi :
Jarak tempuh terjauh dan medan terberat apa yang pernah dilalui selama mengendarai
3 c. Lama Kerja : Tahun Bulan
sepeda motor ?
Saya memiliki Kartu Kredit (bukan kartu Debet
8 ATM)
Saya memiliki pinjaman/hutang di Lembaga
KOMITMENT BEKERJA
Apakah Anda memahami pekerjaan Community Officer? Mohon jelaskan secara 9 Keuangan (Bank/ Koperasi/ Leasing, SHOOPEPAY
1 Later)
sederhana.
Saya memiliki cicilan kredit kepemilikan barang
10 (Mobil/ Motor, Rumah, Handphone, dll) atas
nama anda sendiri.
2 Setelah memahami pekerjaan tersebut, apakah anda siap bekerja dilapang dengan waktu Saya memiliki keluarga (Orangtua/Suami
kerja yang lebih fleksibel, dan berkomitmen dengan pekerjaan tersebut? 11 Istri/Kakak Adik) yang menjadi nasabah di BTPN
Syariah
a. Nama :
KONDISI PRIBADI
CALON KARYAWAN b. Hubungan :
NO PERNYATAAN KETERANGAN c. Domisili :
YA TIDAK
Apakah orang tua/suami / keluarga terdekat 12 Saya merupakan Nasabah BTPN Syariah
1 sudah mengetahui jika anda melamar di BTPN a. Nama MMS :
Syariah ? dan apakah mereka mengijinkan ? b. Nama Sentra :
Apakah anda ada rencana melanjutkan kuliah ?
Identitas saya pernah digunakan oleh keluarga/
2 Jika ya, Kapan ? (Tuliskan waktunya secara
13 kerabat untuk melakukan pinjaman ke Lembaga
spesifik)
Keuangan (Bank, Koperasi, Leasing)
Apakah anda memiliki rencana menikah dalam
3 waktu dekat ? Jika YA, kapan ?
(Tuliskan waktunya secara spesifik) Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari
Apakah anda mempunyai riwayat sakit yang manapun, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
4 perlu di jaga misal : Maag, typus, migraine, .........................., .......................202_
vertigo, asam lambung,dll
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan Yang Menyatakan PIC Seleksi
5
? Bagian mana yang terluka / patah tulang?

................................... ...................................
Doc.34/HC-Res/VII/2022