SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PERUBAHAN DATA AKTA KELAHIRAN

No. Akta :.......................................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :………………………………………………………………………………………….....
Nama :…………………………………………………………………………………………….
T.T.L :…………………………………………………………………………………………....
Alamat :…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..

Adalah Orang Tua Dari ( Bagi yang belum dewasa )

NIK : ......................................................................................................... ........................

Nama : .................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................................
Kelahiran Ke : .................................................................................................................................
T.T.L : .................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data semula (SALAH ) sesuai akta kelahiran

NIK : ................................................................................................................................
Nama : ................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................................
Kelahiran Ke : ................................................................................................................................
T.T.L : ................................................................................................................................
Nama Orang Tua :
Ayah : .....................................................................................................................
Ibu : .....................................................................................................................

Menjadi data yang sebenarnya (BENAR)

NIK : ..............................................................................................................................
Nama : .................................................................................................. ............................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................................
Kelahiran Ke : .............................................................................................................................
T.T.L : .............................................................................................................................
Nama Orang Tua :
Ayah : ............................................................................................................................
Ibu : ............................................................................................................................

Alasan Perubahan :
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………… …………
4. …………………………………………………………………………………………………................
5. ……………………………………………………………………………….........................................

Dasar Perubahan :
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………… …………
4. ......................................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Martapura,__________________

Saya yang menyatakan,

Materai

6.000
____________________