Anda di halaman 1dari 1

Martapura,

Perihal : Permohonan Pembetulan Data / Pembatalan ( Pengadilan )


Akta Kelahiran
Lampiran :
Kepada Yth : Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kab. Banjar
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk Pembetulan data Akta Kelahiran Saya / Anak Saya :

NIK : ............................................................................................................................................
NO AKTA : ...........................................................................................................................................
Nama : ............................................................................................................................................
T.T.L : ............................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
NO HP : .............................................................................................................................................

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, Atas perhatian dan kebijaksanaannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya (Pemohon)

_______________

Anda mungkin juga menyukai