Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk Pembetulan data Akta Kelahiran Saya / Anak Saya :
NIK : ............................................................................................................................................
NO AKTA : ...........................................................................................................................................
Nama : ............................................................................................................................................
T.T.L : ............................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
NO HP : .............................................................................................................................................
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, Atas perhatian dan kebijaksanaannya
saya ucapkan terima kasih.
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