PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STR :..................................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku;
b. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;
c. Surat keterangan Sehat dari dokter;
d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat perawat akan
berpaktik:
e. Pas foto berwarna ukuran lembar dan 3x4 sebanyak 1 lembar;
f. Foto Copy KTP;
g. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
h. Rekomendasi dari Organisaasi Profesi;
i. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map warna merah

Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................
PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STR :..................................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku;
b. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;
c. Surat keterangan Sehat dari dokter;
d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat Bidan akan berpaktik:
e. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar;
f. Foto Copy KTP;
g. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
i. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map warna Biru

Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................
PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat izin Praktik Tenaga Teknisi Kefarmasian
(SIPTTK)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STRTTK :.............................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknisi
Kefarmasian (SIPTTK) Pada............................................................................................................
............................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

a. Foto copy STRTTK;
b. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;
c. Surat keterangan Sehat dari dokter;
d. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
Kefarmasian;
e. Surat rekomndasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknisi kefarmasian:
f. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar;
g. Foto copy KTP;
h. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
i. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map warna merah

Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................
PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STR :..................................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
pada....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

a. Foto copy STRA yang dilegalisir oleh KFN;
b. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat dari dokter;
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek Profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau
distribusi/penyalur;
e. Surat Rekomndasi dari Organisasi Profesi;
f. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar;
g. Foto Copy KTP;
h. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
i. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map warna merah

Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................
PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat Praktik Dokter (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STR :..................................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke.............dengan alamat di.........................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi dr/drg/dr.Spesialis/ drg.Spesialis yang di terbitkan dan
dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;
c. Surat Persetujuan dari atasan langsung tempat memberikan pelyanan Kesehatan atau
praktiknya;
d. Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 1 lembar;
e. Foto Copy KTP:
f. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
g. Rekomendasi Organisasi Profesi:
h. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map warna Kuning

Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................
PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Mandiri (SIP)
dr.Umum/dr.Gigi/dr.Spesialis/drg.Spesialis
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STR :..................................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke.............dengan alamat di.........................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

a. Foto Copy surat Tanda Registrasi dr/drg/dr.Spesialis/drg.Spesialis yang di terbitkan dan

dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;
c. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi dr/drg/dr.Spesialis/drg.Spesialis yang bekerja
pada instansi/fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau pada Instansi/fasilitas
Pelayanan Kesehatan lain secara purna waktu;
d. Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 1 lembar;
e. Rekomendasi Organisasi Profesi;
f. Foto Copy KTP;
g. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
h. Denah ruangan praktik;
i. Bukti kepemilikan bangunan (foto copy);
j. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map warna Kuning

Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................
PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STRGz :..................................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
(SIPTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada...................................................................

Sebagai baahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;
b. Foto Copy STRTGz;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
Praktik pelayanan gizi secara mandiri;
e. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyk 1 lembar;
f. Rekomendasi dari PERSAGI;dan
g. Foto Copy KTP;
h. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
i. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map warna Hijau

Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................
PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium
Medik (SIP-ATLM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STR-ATLM :..................................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIP-ATLM) pada..........................................................................................

Sebagai baahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;
b. Foto Copy STR-AT LM ;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan dari pimpinan atau atasan tempat tempat kerja di Fasilitas pelayanan
kesehatan yang bersangkutan;
e. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyk 1 lembar;
f. Foto Copy KTP;
g. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;dan
i. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map warna Merah.
Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................
PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut
(SIPTGM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STRTGM :..................................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan
Mulut ( SIPTGM) pada...................................................................

Sebagai baahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;
b. Foto Copy STRTGM yang dilegalisir asli;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan dari pimpinan atau atasan tempat kerja di Fasilitas pelayanan kesehatan
yang bersangkutan;
e. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyk 1 lembar;
f. Foto Copy KTP;
g. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
h. Rekomendasi dari PTGMI;dan
i. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map warna Hijau

Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................
PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STR :..................................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian
(SIKTS) pada...................................................................

Sebagai baahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;
b. Foto Copy STR;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan dari pimpinan atau atasan tempat kerja di Fasilitas pelayanan kesehatan
atau tempat Praktik pelayanan gizi secara mandiri;
e. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyk 1 lembar;
f. Foto Copy KTP;
g. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
h. Rekomendasi dari HALKI;dan
i. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map snell hekter warna Kuning
Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................
PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Elektromedis (SIP-E)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STR :..................................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Elekromedis (SIP-E)
pada........................................................................................................................................

Sebagai baahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;
b. Foto Copy STR-E yang di legalisir;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan dari pimpinan atau atasan tempat kerja di Fasilitas pelayanan kesehatan
e. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyk 1 lembar;
f. Foto Copy KTP;
g. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
h. Rekomendasi dari Orgamisasi Profesi;
i. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map warna Hijau
Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................
PERIHAL : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
di-
Salakan
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Tahun Lulus :..................................................................................
Nomor STR :..................................................................................
No Rekomendasi OP (Organisasi Profesi) :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR)
pada........................................................................................................................................

Sebagai baahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy Ijazah Radiografer yang dilegalisir;
b. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Radiografer (STRR);
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang ;
d. Surat pernyataan dari pimpinan atau atasan tempat kerja di Fasilitas pelayanan kesehatan
e. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyk 1 lembar;
f. Foto Copy KTP;
g. Foto Copy Sertifikat Vaksin;
h. Rekomendasi dari Orgamisasi Profesi (PARI);
i. Semua persyaratan dimasukkan dalam stop map warna Kuning
Demikian atas perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan,......................................2022
Yang Memohon

.............................................................