Anda di halaman 1dari 1

Surat Persetujuan Orang Tua / Wali

Yang bertandatangan dibawah ini (Orang Tua / Wali) :


Nama Lengkap : ................................................................................................................
Nomor Identitas (KTP) : ................................................................................................................
Alamat Domisili : ................................................................................................................
................................................................................................................

Dengan ini menyetujui & memberikan izin kepada (Calon Peserta) :


Nama Lengkap : ................................................................................................................
Nomor Identitas (KTP) : ................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................................
Alamat Domisili : ................................................................................................................
................................................................................................................
Hubungan : ................................................................................................................

Untuk mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di LPK Sakura Mitra Internasional dan mengikuti
semua Tata Tertib dan Prosedur yang berlaku. Surat izin ini kami nyatakan dengan sadar dan dengan
sebenar-benarnya.

................................ , .................................... 2022

Orang Tua / Wali

Materai
10000

( )

Anda mungkin juga menyukai