SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama : .........................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
.....
Nama Perusahaan : .........................................................................................................
Alamat Usaha : .........................................................................................................
.........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk memenuhi kewajiban-kewajiban

sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 06 Tahun 2007
sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 21 Tahun 2018 tentang
Izin Usaha Rumah Kos / Pemondokan antara lain :
1. Menjaga keamanan, ketertiban termasuk mencegah terjadinya peredaran dan
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika, Zat Aditif lainnya (NAPZA) dan minuman keras
(MIRAS) serta jenis lainnya yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku di Rumah Kos / Pemondokan ;
2. Menyediakan ruang tamu yang terpisah dari kamar Rumah Kos / Pemondokan dan
fasilitas lainnya ;
3. Melaporkan secara tertulis mengenai jumlah dan identitas penghuni Rumah Kos /
Pemondokan kepada Lurah setempat dengan diketahui Rukun Tetangga (RT) dan Rukun
Warga (RW) ;
4. Melaporkan kepada Rukun Tetangga (RT) apabila menerima tamu yang menginap
minimal 1 x 24 jam ;
5. Memasang tata tertib yang berlaku ;
6. Memberikan bimbingan kepada penghuni Rumah Kos / Pemondokan untuk dapat
menyesuaikan diri dengan kehidupan masyarakat setempat dan berperan aktif dalam
kegiatan kemasyarakatan maupun pembangunan ;
7. Memelihara kebersihan dan kesehatan lingkungan ; dan
8. Menaati ketentuan lain yang ditetapkan oleh Walikota dan/atau peraturan lain yang
berlaku.
9. Menunjuk seseorang sebagai bapak/ibu Kos apabila penyelenggara Rumah Kos /
Pemondokan tidak tinggal serumah ;
10. Tidak menerima penghuni Rumah Kos / Pemondokan yang berbeda jenis kelamin dalam
satu kesatuan bangunan rumah ;
11. Tidak menyewakan kamar Rumah Kos / Pemondokan secara harian dan pembayaran
untuk kamar Rumah Kos / Pemondokan dilakukan secara mingguan / bulanan / tahunan ;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari tidak terpenuhi kewajiban-kewajiban tersebut diatas, maka kami bersedia dituntut sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan Izin Usaha Rumah Kos/
Pemondokan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.

Madiun, ......................................20...
Yang membuat pernyataan

Materai
6000

( ......................................)