SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI SERTIFIKASI

TAHUN 2022

Nama : ............................................................................................
Alamat KTP : ............................................................................................
Alamat Domisili : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
No.Telp : ............................................................................................
Jenis Sertifikasi : ............................................................................................
Nama Perusahaan : ............................................................................................
Alamat Perusahaan : ............................................................................................
Masa Kerja : ............................................................................................

Jenis Sertifikasi : Pelaksanaan K3

Skema :

NO JUDUL UNIT (v)

1 Merancang strategi pengendalian risiko K3 di tempat kerja
2 Merancang sistem tanggap darurat
3 Melakukan komunikasi K3
4 Melakukan pengukuran potensi bahaya di tempat kerja
5 Menerapkan program pelayanan kesehatan kerja
6 Melakukan investigasi kecelakaan kerja
Menerapkan peraturan perundang-undangan dan standar dalam
7
pengujian k3
8 Melakukan survey pengujian K3

Demikian pernyataan yang di buat dan saya sanggup serta menguasai unit
kompetensi uji sertifikasi yang diselenggarakan oleh Dinas Perindustrian dan
Tenaga Kerja Kota Surabaya Tahun 2022.

Surabaya,...............................2022

Yang bersangkutan

(Materai 10000)

(........................................)