SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ………………………………………………….
PEMILIK NOMOR REKENING BPD : ………………………………………………….
KADER POSYANDU PUSKESMAS : ………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya telah menerima transfer dana sejumlah Rp. …………………………..
(……………………………………………………………………………………………….)
dari Bendahara Pengeluaran Dinas PPKBPMD Kabupaten Bantul untuk kegiatan PMT
Posyandu Balita di wilayah Puskesmas ……………...… sejumlah …… (……….…………)
Posyandu, sesuai Keputusan Bupati Bantul Nomor: 251 Tahun 2017 Tentang Posyandu
Penerima PMT Posyandu Balita Kabupaten Bantul Tahun 2017.
2. Saya akan menyalurkan dana tersebut kepada Posyandu Balita di wilayah Puskesmas
………….. dengan nominal masing-masing Rp. 1.020.000,-. (Satu juta dua puluh ribu
rupiah).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan susungguhnya.

Bantul, …………………………..
Yang Menyatakan

Materai 6.000

( ……………………………….)