SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

Menyatakan *BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA DAN ATAU SANGGUP/TIDAK

SANGGUP :

1. mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang telah ditetapkan/berlaku

di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Palangka Raya selama tidak

menyalahi norma agama, sosial , budaya dan Negara;

2. bersedia ditempatkan di ruang/ unit manapun di Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Palangka Raya; dan

3. tidak mengusulkan pindah instansi/ jabatan sampai dengan periode

Perjanjian Kerja berakhir.

Dan apabila dikemudian hari saya secara sengaja melanggar peraturan yang

ditetapkan serta lalai dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab yang

diberikan kepada saya, maka saya bersedia untuk DIBERHENTIKAN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dengan

kesadaran penuh, dan dalam kondisi sehat tidak ada paksaan dari pihak

manapun, sehingga surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000

………………………………