SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIK :
Nomor KK :
Alamat :
dengan rincian KK sebagai berikut :
No. Nama NIK SHDK Keterangan
1
2
3
4
5

Menyatakan bahwa elemen data Kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah
dengan rincian
A. PENDIDIKAN dan PEKERJAAN
Elemen Data
Keterangan
No. Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Dasar
Semula Menjadi Perubahan
Semula Menjadi Dasar Perubahan

1
2
3
4
5

B. AGAMA dan Perubahan Lainnya…..

Elemen Data
No. AGAMA Lainnya, yaitu………………………………………….. Keterangan
Dasar
Semula Menjadi Perubahan
Semula Menjadi Dasar Perubahan

1
2
3
4
5

Terlampir disampaikan fotocopy berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat
hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku.

Jakarta,…………………………………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya, bermaksud mengajukan perbaikan / mutasi data karena ada kesalahan
Biodata pada Kartu Keluarga (KK) dan KTP-EL. Adapun data yang akan diperbaiki di Suku Dinas adalah:

Jenis
Semula Menjadi
Perubahan
Nama
Tempat Lahir
Tanggal,Bulan Tahun Lahir

Jenis Kelamin
Nama Orang Tua

Berdasarkan : 1. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum yang berlaku sebagaimana
diatur dalam pasal 242 ayat 1, 2, 3, KUHP tentang pemberian keterangan palsu. Dan dengan ini saya
menyatakan membebaskan seluruh pejabat yang pendatanganan permohonan berkas yang saya mohon,
baik Kepala Seksie dan Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Jakarta Pusat dari segala tuntutan
hukum yang mungkin timbul di kemudian hari baik Perdata maupun Pidana.

Jakarta,………………………………………
Saksi I Yang membuat pernyataan,

(………………………………………) Materai Rp. 10.000,-

NIK………………………………... …………………………………………..

Saksi II

(… ................................... )
NIK………………………………….