SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : NURLIN

NIK : 7208024303720003
Alamat Rumah : DUSUN II DESA AMPIBABO TIMUR

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Agama
V Perubahan Lainnya
Sebutkan :

Adapun perubahan adalah sebagai berikut :

1 Pendidikan terakhir

Semula : ……………………………………………………….
Menjadi : ………………………………………………………
Dasar Perubahan : ……………………….No ……………………..Tgl …………

2 Pekerjaan

Semula : ……………………………………………………….
Menjadi : ……………………………………………………….
Dasar Perubahan : ……………………….No …………………….Tgl ………..

3 Agama

Semula : ………………………………………………………..
Menjadi : ………………………………………………………..
Dasar Perubahan : …………………… No ……………………..Tgl ………

4 V Perubahan lainnya, sebutkan

Semula :
Menjadi :
Dasar Perubahan : No:………………………..Tgl………

Terlampir kami sampaikan copy dari berkas - berkas yang terkait dengan
perubahan - perubahan tersebut,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila

dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal - hal yang tidak ber
dasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Ampibabo Timur

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………………
AN

……………………