F-1.

06
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………………..
Desiana Sabila W
NIK 3203014312980005
: ……………………………………………………………………………………………..
Nomor KK 3203012411059578
: ……………………………………………………………………………………………..
Alamat rumah Gg. Laksana IV
: ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
dengan rincian KK sebagai berikut :
No Nama NIK SHDK Keterangan
1 Desiana Sabila W Ningsih 3203014312980005 Anak
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian:
A.Pendidikan dan Pekerjaan:
Elemen Data
No Pendidikan Terakhir Pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. Agama dan Perubahan Lainnya
Elemen Data
No Agama Lainnya, yaitu: ………………………
Nama Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1 Desiana Sabila Desiana Sabila W Tidak sesuai dengan akte
2 W Ningsih kelahiran dan ijazah
3
4
5
6
7
8
9
10
Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak
berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cianjur, …….........……………..
7 Juli 20….
21
Yang membuat pernyataan,

Materai
cukup

Desiana Sabila Waskitaningsih