F-1.

06
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap APUD
: ……………………………………………………………………………………………..
NIK 3203030107510134
: ……………………………………………………………………………………………..
Nomor KK 3203031511052971
: ……………………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………..
KP.CILUNCAT RT.01 RW.01 DESA.CIBADAK
: ……………………………………………………………………………………………..
KECAMATAN.CIBEBER KABUPATEN.CIANJUR
dengan rincian KK sebagai berikut :
No Nama NIK SHDK Keterangan
1 APUD 3203030107510134
2 SOPIAH 3203034105590001
3 LUTFU HANDIKRI 3203032610030002 PERUBAHAN NAMA
4
5
6
7
8
9
10
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian:
A.Pendidikan dan Pekerjaan:
Elemen Data
No Pendidikan Terakhir Pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. Agama dan Perubahan Lainnya
Elemen Data
No Agama Lainnya, yaitu: ……………………… Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3 LUTPU HANDIKRI LUTFU HANDIKRI IJAZAH SLTP
4
5
6
7
8
9
10
Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak
berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cianjur, …….........……………..
07 DESEMBER 20….
21
Yang membuat pernyataan,

Materai
cukup

APUD