F-1.

05

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : PONIDIN
NIK : 3301180302960003
Alamat rumah : JL.P.DIPONEGORO RT 002/003 DESA KUTASARI
KECAMATAN CIPARI KAB.CILACAP

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Agama
Perubahan Lainnya,
sebutkan .............................................................................................. *)

Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :

1. Pendidikan Terakhir
Semula : ......................................................................................................................................
Menjadi : ......................................................................................................................................
Dasar Perubahan : ................................................. No. : ........................ Tgl ..................................

2. Pekerjaan
Semula : ................................................................., menjadi ......................................................
Dasar Perubahan : ......................................................... No. : .................... Tgl ..............................

3. Agama
Semula : ................................................................., menjadi ......................................................
Dasar Perubahan : ......................................................... No. : .................... Tgl ..............................

4. NAMA
Perubahan Lainnya, sebutkan ..................................................................................................
PONIDIN
Semula : ................................................................., PONIDIN PUTRA NAHARI
menjadi ......................................................
Dasar Perubahan : ................................................
IJAZAH No. : ...............................
DN-03 Ma 0017097 Tgl ..............................
26 Mei 2014

Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cipari, 19 Mei 2024

Yang membuat pernyataan,

PONIDIN

Di cetak dari aplikai Modul Program R DISPENDUKCAPIL KABUPATEN

CILACAP