SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA

Saya Yang bertandatangan di bawah ini, adalah Pemilik Data Kependudukan yang akan mengajukan
Perubahan Elemen Data Kependudukan :
Nama lengkap :.............................………………........................................
NIK :...............................................………………......................
NOMOR KK : ...............................................………………......................
e-mail : ...............................................………………......................
Nomor HP : ...............................................………………......................

Menyatakan bahwa elemen data kependudukan saya telah berubah, mengenai :

(Beri tanda X pada kotak sesuai dengan Elemen Data Kependudukan Yang Akan Di Rubah; Boleh memilih LEBIH DARI SATU)
Pendidikan Terakhir (Ijazah Terakhir,TERLAMPIR);
Pekerjaan (Surat Keterangan Lurah/ Kepala Desa atau Surat Keterangan dari Pimpinan, TERLAMPIR).
Agama (Surat Keterangan Lurah/ Kepala Desa atau Surat Keterangan dari Pemuka Agama, TERLAMPIR).
Perubahan Lainnya (selain diatas), tuliskan : *)
.....................................................................................................................
(Surat Keterangan Lurah/ Kepala Desa dan/ atau Dokumen Pendukung yang dapat dijadikan Dasar Perubahan.
- Misal : Ijazah, Paspor, dll, TERLAMPIR)

Adapun perubahan Data Kependudukan saya adalah sebagai berikut :

1. Pendidikan Terakhir
Semula :................................................................, Menjadi : ........................................................
Dasar Perubahan :......................................... No.: ........................................ Tgl………………....

2. Pekerjaan
Semula :................................................................, Menjadi : ........................................................
Dasar Perubahan :......................................... No.: ........................................ Tgl………………....

3. Agama
Semula :................................................................, Menjadi : ........................................................
Dasar Perubahan :......................................... No.: ........................................ Tgl………………....

4. Perubahan Lainnya, sebutkan..................................................................................

Semula :................................................................, Menjadi : .......................................................
Dasar Perubahan :......................................... No.: ........................................ Tgl………………....

Terlampir kami sampaikan foto copy dari berkas-berkas/ dokumen pendukung yang terkait dengan
perubahan-perubahan tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan
yang berlaku.

GOWA, ....................20....
Saya Yang membuat pernyataan,
Foto Copy KTP-El
Yang Membuat Pernyataan

(……………………..................………..)
Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan
adanya kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahanpada saat
peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.