SURAT PERNYATAAN TRANSFER GAJI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

• Nama : .................................................................................................
• Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................................
• Jabatan : .................................................................................................
• No. KTP : .................................................................................................
• Alamat Tinggal : .................................................................................................
...................................................................................................

Dengan ini memberikan kewenangan kepada PT. Hillconjaya Sakti untuk melakukan transfer
gaji setiap bulannya dan transaksi perbankan lainnya, terkait dengan kepentingan Saya, melalui
rekening sebagai berikut :

Nama sesuai rekening

No. Rekening

Nama Bank & Unit Cabang BANK (BRI) + Nama Unit Cabang.

PT. Hillconjaya Sakti tidak memiliki tanggung jawab yuridis terhadap penyalahgunaan,
kesalahaan data dan penyimpangan lainnya terhadap sejumlah uang yang telah ditransfer
sesuai data pada rekening di atas.

Hormat saya,

( )
(Ttd, Tanggal & Nama Jelas)

*) HALAMAN KE 2 wajib melampirkan copy buku tabungan

Masukan foto Buku tabungan yang ad anomer rekeningnya disini.
DISINI