BERITA ACARA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ................................................................

Npm

: .............................................................

Prodi

: ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah (telat menukarkan slip pembayaran/salah menggunakan
kode virtual account BCA)** untuk pembayaran biaya .
dengan nilai sebesar Rp ..,Bersama ini , saya mengajukan permohonan untuk menindak lanjuti proses tersebut di atas untuk
pembayaran yang sah. Jika saya melakukan kesalahan seperti yang sama diatas, maka saya bersedia
untuk menanggung segala resiko.
Demikian permohonan ini saya ajukan , atas perhatiannya /diucapkan terima kasih .

Batam, ...............................
Yang menyatakan,

...................................

Keterangan :
1. Isilah titik-titik yang kosong diatas
** Coret yang tidak perlu