ARSIP DITMAWA

FORM PENGAJUAN PENGEMBALIAN

BIAYA BPJS KOLEKTIF IPB
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :………………………………………………………………………………………………
NIM :………………………………………………………………………………………………
No HP :………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya sudah membatalkan BPJS Kolektif IPB, sehingga tidak lagi membayarkan BPJS
melalui IPB. Oleh karena itu, saya mohon untuk dapat dikembalikan biaya BPJS yang sudah saya
bayarkan ke IPB dan belum dibayarkan ke pihak BPJSnya sesuai keterangan di bawah ini :
Total dana yang harusnya dikembalikan (diisi petugas loket) :…..…………………………………
Keterangan (diisi petugas loket) :………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
Adapun jumlah dana pengembalian di atas mohon dapat ditransferkan ke rekening saya dengan rincian :
Bank : BNI/BRI/MANDIRI/Lainnya . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
Nomor rekening :..........................................................
Atas Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .
Demikian surat pengantar pengajuan pengembalian biaya BPJS kolektif IPB saya buat. Mohon kiranya
dapat diproses. Atas perhatian dan kerjasamanya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Bogor,
Verifikator Tertanda

(……………………….)
( Ditmawa PK ) ( Biro Keuangan ) NIM.
Nb : Dibelakang form ini harus dilampirkan (ditempelkan) bukti bayar UKT yang fotokopi + Fotokopi
KTM. DITEMPEL, bukan DIHEKTER.
“S T U D E N T F I R S T”
t r u s t, r e s p e c t, r e s p o n s i b i l i t y
 ARSIP BIRO KEUANGAN

FORM PENGAJUAN PENGEMBALIAN

BIAYA BPJS KOLEKTIF IPB
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :………………………………………………………………………………………………
NIM :………………………………………………………………………………………………
No HP :………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya sudah membatalkan BPJS Kolektif IPB, sehingga tidak lagi membayarkan BPJS
melalui IPB. Oleh karena itu, saya mohon untuk dapat dikembalikan biaya BPJS yang sudah saya
bayarkan ke IPB dan belum dibayarkan ke pihak BPJSnya sesuai keterangan di bawah ini :
Total dana yang harusnya dikembalikan (diisi petugas loket) :…..…………………………………
Keterangan (diisi petugas loket) :………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
Adapun jumlah dana pengembalian di atas mohon dapat ditransferkan ke rekening saya dengan rincian :
Bank : BNI/BRI/MANDIRI/Lainnya . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
Nomor rekening :..........................................................
Atas Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .
Demikian surat pengantar pengajuan pengembalian biaya BPJS kolektif IPB saya buat. Mohon kiranya
dapat diproses. Atas perhatian dan kerjasamanya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Bogor,
Verifikator Tertanda

(……………………….)
( Ditmawa PK) ( Biro Keuangan ) NIM.
Nb : Dibelakang form ini harus dilampirkan (ditempelkan) bukti bayar UKT yang fotokopi + Fotokopi
KTM. DITEMPEL, bukan DIHEKTER.
“S T U D E N T F I R S T”
t r u s t, r e s p e c t, r e s p o n s i b i l i t y