Kepada Yth.

KOPKAR NDBH
Cabang Kas
Pembantu

Hal : Mengundurkan diri dari keanggotaan KOPKAR Cabang

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………
No. Anggota Koperasi : ………………………………………
Jabatan / Departemen : ………………………………………

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai anggota Kopkar Cabang, dengan
alasan

Kepada pengurus koperasi saya mohon untuk mengembalikan seluruh simpanan baik
berupa Simpanan Pokok, Simpanan Wajib, dan Simpanan Sukarela dan ditransfer ke :
Bank :
Nomor Rekening :
Atas nama :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………..,…………………………

Mengetahui Hormat saya,

( .................................... ) ( ............................... )
Pengurus Kopkar NDBH Cabang