F-1.

05

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : Abu Atma Jaya
.............................………………........................................
NIK : 3513121612960001
...............................................………………......................
Alamat rumah : Perumahan Tiara Residence, Kavling 21
...........................…………….............................................
Kebonagung, Kraksaan, Probolinggo
...........................………………..........................................

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :

X Pendidikan Terakhir
X Pekerjaan
Agama
Perubahan Lainnya,
X Membuat KK baru
sebutkan.........................................................................................*)

Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :

1. X Pendidikan Terakhir
SLTA/Sederajat
Semula :.......................................................................................................................
Diploma IV
Menjadi :.......................................................................................................................
Ijazah
Dasar Perubahan :......................................... 20301201800 Tgl………………....
No.:........................ 12/12/2018
0469
2. X Pekerjaan
Pelajar/Mahasiswa
Semula :.........................................................., Karyawan Swasta
menjadi :..............................................
Surat Perjanjian Kerja No.:.....................
Dasar Perubahan :.............................................. 025/PAITON- Tgl……………….. 18/02/2021
Ext.1/HRD/PKWT/
3. Agama VII/2021
Semula :........................................................., menjadi :..............................................
Dasar Perubahan :........................................... No.:..................... Tgl………………….

Membuat KK baru
4. X Perubahan Lainnya, sebutkan...................................................................................
Belum Kawin
Semula :......................................................., Kawin
menjadi :.................................................
Buku Nikah
Dasar Perubahan :........................................ 598/22/IX/2021Tgl…………………
No.:.......................... 25/09/2021

Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-
perubahan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Kraksaan 15/12 21
................., ....................20....
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,-

Abu Atma Jaya

(……………………..................………..)

Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang
diakibatkan adanya kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun
kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.