Kepada Yth,

PT.MNC SEKURITAS
Up. : CSO

Perihal : PERUBAHAN DATA NASABAH

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Selaku………………….dari……………………..dengan kode nasabah……………
Mengajukan perubahan data Nasabah untuk :

 Perubahan Data Alamat Korespondensi Nasabah

Alamat Lama : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Alamat Baru : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
 Perubahan Nomor Telepon/Fax/Handphone/Email
No.Fax/Telepon/Handphone lama : ………………………………………………
No.Fax/Telepon/Handphone baru : ………………………………………………
Email Lama : ………………………………………………
Email Baru : ………………………………………………
 Perubahan Data Rekening Bank Nasabah
Rekening Lama
Atas Nama : ……………………………………………….
Nama Bank : ……………………………………………….
No. Rekening : ……………………………………………….
Rekening Baru
Atas Nama *) : ……………………………………………….
Nama Bank : ……………………………………………….
No.Rekening : ……………………………………………….
 Perubahan Lainnya : ……………………………………………….
……………………………………………….

 Perubahan Dari Deposit Menjadi Reguler/Perubahan Dari Reguler Menjadi Deposit *

* Coret yang tidak perlu

Alasan : ..............................................................................................................................
(wajib Diisi)

Atas perubahan data nasabah ini, saya bertanggung jawab sepenuhnya untuk segala akibat yang timbul baik sekarang maupun
dikemudian hari, termasuk membebaskan dan melepaskan PT. MNC Sekuritas dari pihak manapun atas segala tuntutan dan
gugatan baik perdata maupun pidana yang timbul sekarang maupun dikemudian hari.

Demikianlah surat perubahan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih.

…………………, ……………………………
,
Hormat Kami, Mengetahui,

______________ ________________ _______________ ________________ ________________

Nasabah Sales/Cabang Customer Service Compliance Direksi

*Setelah form ini di isi dan ditandatangani, mohon dikirim kembali ke Customer Service via Email atau Fax. Untuk alamat Email :
callcenter.mncs@mncgroup.com & untuk nomor Fax : 021-39836899
Form1