- 38 -

F 1.06

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NURYATI
Nama lengkap : ..............................................................................
NIK 3525115109900001
: ..............................................................................
Nomor KK 3525110906120004
: .................................................................................
Alamat rumah DUSUN TAMBAK BERAS RT 004 RW 001 DESA TAMBAK BERAS
: ..............................................................................
KECAMATAN CERME KABUPATEN GRESIK
dengan rincian KK sebagai berkut:
No Nama NIK SHDK Keterangan
1. EDI PURIYANTO 3525142709850001 KEPALA KELUARGA
2. NURYATI 3525115109900001 ISTRI
3. AUDREY RAISYAH AVARA 3525116112120001 ANAK
4.
5.
6.
7.
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah,
dengan rincian:
A. Pendidikan dan Pekerjaan:_________________________________________ ________________
Elemen Data
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Keterangan
No
Semula Menjadi Dasar Semula Menjadi Dasar
Perubahan Perubahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B. Agama dan Perubahan Lainnya

Elemen Data .

No Agama NAMA
Lainnya, yaitu:.....................................*) Keterangan
Semula Menjadi Dasar Semula Menjadi Dasar
Perubahan . Perubahan
1. NURYATI NURIYATI BUKU NIKAH NO. 484/28/XI/2011
2. IJAZAH SD NO. DN-05 Dd 0063381
3. IJAZAH SMP NO. DN-05 DI 1049508
4. IJAZAH SMA NO. DN-05 Ma 0016865
5.
6.
7.
Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan
terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
GRESIK 28 JANUARI 21
....................................................................................................... 2 0 .

Yang membuat pernyataan,

Materai
Cukup
NURIYATI

K ete ra n g a n :
*) P e r u b a h a n L a in n y a in i, ju g a d a p a t d ig u n a k a n u n t u k m e r u b a h d a ta k e p e n d u d u k a n y a n g
d ia k ib a tk a n a d a n y a k e s a la h a n p a d a w a k tu p e n g isia n F orm u lir B io d a ta m a u p u n
k e s a la h a n p a d a sa a t p e n g -e n tr y -a n b io d a ta p e n d u d u k d im a k su d .