Anda di halaman 1dari 1

KOP BPBD/DAERAH

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGURUS PBG (PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG ) dan IZIN
LINGKUNGAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :


a. Bersedia mengurus Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang menjadi salah satu
persyaratan pemenuhan komitmen izin operasional gedung untuk bangunan baru
dan renovasi.
b. Bersedia mengurus izin Lingkungan dari Dinas Terkait.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Prov/Kab/Kota, Oktober 2023


Kalak BPBD Prov/Kab/Kota

Materai 10.000

( Nama )
NIP. ………………………….

Anda mungkin juga menyukai