FORMAT PROPOSAL

1. Judul
2. Latar Belakang
3. Tujuan
4. Profil Daerah
a. Luas Wilayah
b. Jumlah Penduduk
c. Data Kesehatan secara singkat
5. Profil Labkesda
a. Struktur Organisasi
b. Informasi tentang ketersediaan peralatan saat ini (jenis dan jumlah alat, berfungsi/tidak)*
c. Informasi tentang kondisi sarana dan prasarana laboratorium saat ini (disertai dengan
dokumentasi foto bangunan dan ruangan)
d. Informasi tentang sumber daya manusia saat ini (struktur organisasi, jenis dan jumlah
SDM)
6. Usulan pemenuhan peralatan berdasarkan standar fungsi Labkesmas sesuai tingkatannya
(justifikasi pemanfaatannya).*
7. Surat pernyataan bermaterai terkait kesanggupan menerima barang/hibah (format terlampir)
FORMAT SURAT PERNYATAAN

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia menerima Hibah Barang Milik Negara dari Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia untuk penguatan Laboratorium Kesehatan Masyarakat, berupa :

1. Nama Barang : Terlampir (jika daftar alatnya banyak)

2. Jumlah Barang :
3. Lokasi :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangka proses penguatan Laboratorium Kesehatan
Masyarakat dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.................., …………..2023

An. Gubernur/Bupati/Walikota …..

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota.........................

Materai 6000

(Nama)
(NIP)